ค่ารักษาพยาบาลที่พุ่งสูง และโรคภัยที่มาเร็วในคนอายุน้อย ทำให้ประกันสุขภาพกลายเป็นเรื่องจำเป็นของคนยุคนี้ โดยเฉพาะมือใหม่ที่มักสงสัยว่า “ทำประกันสุขภาพต้องตรวจสุขภาพก่อนหรือเปล่า?” บทความนี้มีคำตอบ พร้อมอธิบายโรคที่ประกันไม่คุ้มครองให้เข้าใจง่ายในที่เดียว
โรคที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครอง มีอะไรบ้าง?
แม้จะให้ความคุ้มครองด้านค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล แต่ประกันสุขภาพก็มีข้อยกเว้นความคุ้มครองด้วยเช่นกัน ซึ่งหนึ่งในนั้น คือ 9 โรค หรือ การเจ็บป่วย ดังนี้
1. โรคที่เป็นมาก่อนการทำประกันสุขภาพ
โรคที่มีประวัติการรักษา หรือ โรคที่เป็นมาก่อนทำประกันสุขภาพ (Pre-existing Conditions) จะไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันสุขภาพ แม้ว่าจะผ่านช่วงระยะรอคอยตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์มาแล้วก็ตาม
แม้ว่าจะรักษาจนหายแล้ว บริษัทประกันสุขภาพบางแห่งก็ยังคงไม่ให้ความคุ้มครองในส่วนนี้อยู่ ซึ่งผู้เอาประกันสามารถสอบถามรายละเอียดในส่วนนี้กับบริษัทประกันที่สนใจ เพื่อให้บริษัทประกันรับทราบ และพิจารณาความคุ้มครองที่เหมาะสมต่อไป
อย่างไรก็ดี แม้บริษัทประกันจะไม่บังคับให้ตรวจสุขภาพ ผู้เอาประกันก็ควรแถลงประวัติสุขภาพตามความเป็นจริง เพราะหากบริษัทประกันตรวจสอบพบว่ามีการแถลงเท็จ ก็อาจมีความเสี่ยงโดนยกเลิกกรมธรรม์ได้เช่นกัน
2. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
ประกันสุขภาพจะไม่ให้ความคุ้มครองในกรณีที่เจ็บป่วยด้วยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ทั้งในกรณีที่เป็นโรคที่รักษาหาย และโรคเรื้อรัง เช่น ภาวะที่ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายถูกทำลายโดยเชื้อเอชไอวี (HIV) หรือ โรคเอดส์ โรคซิฟิลิส หนองใน เริม ไปจนถึงการติดเชื้อต่างๆ ผ่านการมีเพศสัมพันธ์
3. โรคที่เกิดในช่วงระยะเวลารอคอย
เมื่อทำประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันจะต้องผ่านระยะรอคอย หรือ Waiting Period ตั้งแต่ 30 – 120 วัน ตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ของประกันสุขภาพ
โดยหากเจ็บป่วยในช่วง 30 – 120 วันที่เป็นระยะรอคอยอยู่ ผู้เอาประกันก็จะไม่ได้รับความคุ้มครอง แต่หากเจ็บป่วยหลังจากผ่านระยะรอคอยไปแล้ว ผู้เอาประกันก็จะได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขในกรมธรรม์
4. โรคทางจิตเวช
เช่น โรคซึมเศร้า ไบโพลาร์ หรือ โรคทางจิตเวชอื่นๆ ที่บริษัทประกันสุขภาพกำหนด โดยผู้เอาประกันสามารถสอบถามไปยังบริษัทประกัน เพื่อตรวจสอบเงื่อนไขความคุ้มครองในส่วนนี้เพิ่มได้
5. โรคทางพันธุกรรม
ประกันสุขภาพจะไม่ให้ความคุ้มครองโรคที่เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม เช่น ธาลัสซีเมีย ดาวน์ซินโดรม หัวใจพิการแต่กำเนิด และโรคอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง
6. โรคที่เกิดจากการตั้งครรภ์
ไม่ว่าจะเป็นการรักษาภาวะมีบุตรยาก การทำหมัน การคุมกำเนิด ไปจนถึงการฝากครรภ์ การคลอดบุตร ไปจนถึงภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ระหว่างตั้งครรภ์ ประกันสุขภาพก็จะไม่ให้ความคุ้มครองในส่วนนี้
7. โรคที่เกิดจากพฤติกรรมเสี่ยง
ผู้ที่มีประวัติมีพฤติกรรมเสี่ยงต่อสุขภาพ เช่น การใช้สารเสพติด ดื่มสุรา สูบบุหรี่เป็นประจำ บริษัทประกันอาจไม่ให้ความคุ้มครองโรค การเจ็บป่วย การรักษาพยาบาลที่เกี่ยวเนื่องกับพฤติกรรม รวมถึงอุบัติเหตุที่เกิดขณะเมาสุรา ใช้เสพสารเสพติด และการบำบัดรักษาการติดสารเสพติดทุกรูปแบบ
8. การตรวจรักษา หรือ ผ่าตัดเพื่อความสวยงาม
การรักษาพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับการเสริมความงาม รวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังจากเสริมความงาม จะไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันสุขภาพ เว้นแต่เป็นการรักษาที่จำเป็นทางการแพทย์
9. การทำร้ายตัวเอง หรือ การพยายามฆ่าตัวตาย
การก่อให้เกิดอันตรายแก่ตนเองโดยเจตนา ไม่ว่าจะเป็นการทำร้ายร่างกาย หรือ การพยายามฆ่าตัวตาย ประกันสุขภาพจะไม่ให้ความคุ้มครองในส่วนนี้ รวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากพฤติกรรมดังกล่าว
ต้องตรวจสุขภาพก่อนทำประกันสุขภาพหรือไม่?
โดยส่วนใหญ่แล้ว ผู้เอาประกันไม่ต้องตรวจสุขภาพก่อนทำประกันสุขภาพ แต่จะมีการให้กรอกแบบสอบถามและตอบคำถามสุขภาพ เช่น
- ประวัติการรักษาโรคในอดีต
- การเข้ารับการผ่าตัด หรือ พักรักษาตัวในโรงพยาบาล
- พฤติกรรมสุขภาพ เช่น การสูบบุหรี่ หรือ ดื่มแอลกอฮอล์
- น้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนีมวลกาย (BMI)
- คำถามอื่นๆ ตามเงื่อนไขที่บริษัทประกันกำหนด
อย่างไรก็ดี ผู้เอาประกันจะต้องตอบทุกคำถามตามความเป็นจริง โดยหากบริษัทประกันสุขภาพตรวจสอบและพบว่าผู้เอาประกันแถลงข้อมูลสุขภาพเท็จ บริษัทประกันมีสิทธิ์ยกเลิกความคุ้มครองของประกันสุขภาพได้ทันที
กรณีที่ต้องตรวจสุขภาพก่อนทำประกันสุขภาพ
ในบางกรณี บริษัทประกันสุขภาพบางแห่งอาจมีการให้ผู้เอาประกันตรวจสุขภาพ เพื่อให้รับความคุ้มครองที่เหมาะสมมากยิ่งขึ้น โดยพิจารณาจากปัจจัย ดังนี้
- อายุของผู้เอาประกัน เช่น หากผู้เอาประกันมีอายุมากกว่า 50 ปีขึ้นไป มักมีความเสี่ยงทางสุขภาพเพิ่มขึ้น บริษัทจึงอาจเรียกตรวจเพื่อประเมินความเสี่ยง
- ทุนประกันที่สูง เช่น ทำประกันสุขภาพเหมาจ่ายที่มีวงเงินคุ้มครองปีละหลายล้านบาท
- มีประวัติสุขภาพที่ไม่ชัดเจน หรือ มีโรคประจำตัว เช่น หากในแบบสอบถามมีการระบุโรค เช่น เบาหวาน หรือโรคหัวใจ บริษัทอาจต้องการข้อมูลเพิ่มเติม
- กรณีที่บริษัทต้องการพิจารณาเงื่อนไขพิเศษ เช่น ลดเบี้ยประกันตามสุขภาพปัจจุบันของผู้เอาประกัน หรือ ตามนโยบายส่งเสริมการขายของบริษัท
อย่างไรก็ดี บริษัทประกันสุขภาพแต่ละแห่งจะมีเงื่อนไขที่แตกต่างกันออกไป ดังนั้น อย่าลืมถามรายละเอียดกับบริษัทประกันสุขภาพที่สนใจให้ดีก่อนตัดสินใจทำประกัน หรือ ตรวจสุขภาพด้วย
แม้โดยทั่วไปบริษัทประกันจะไม่บังคับตรวจสุขภาพก่อนทำประกันสุขภาพ แต่การเปิดเผยข้อมูลสุขภาพที่ตรงไปตรงมาในแบบสอบถามถือเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง เพื่อให้กรมธรรม์ได้รับการอนุมัติอย่างถูกต้อง ไม่เสี่ยงต่อการถูกปฏิเสธการจ่ายสินไหม และได้รับความคุ้มครองตามกำหนดไว้ในกรมธรรม์
นอกจากความคุ้มครองพื้นฐานแล้ว หลายคนอาจยังไม่รู้ว่า ประกันสุขภาพยังมี ความคุ้มครองลับที่หลายคนมองข้าม ซ่อนอยู่อีกด้วย
หากใครมีประวัติการเจ็บป่วยมาก่อน เป็นผู้สูงอายุ หรือ มีโรคประจำตัวอยู่ แนะนำให้สอบถามบริษัทประกันถึงข้อกำหนดในการตรวจสุขภาพ ตลอดจนแผนประกันสุขภาพที่เหมาะสมต่อไป หากคุณกำลังวางแผนเลือกแผนที่ให้ความคุ้มครองสูง ลองพิจารณา ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย IPD ที่คุ้มครองครอบคลุมทั้งค่าห้อง ค่ารักษา และการผ่าตัดแบบไม่มีลิมิตรายครั้ง
