หน้าหลัก เรื่องราวรอบตัว สรุปสิทธิประกันสังคม วัยทำงานไม่มีประกันสุขภาพควรรู้

สรุปสิทธิประกันสังคม วัยทำงานไม่มีประกันสุขภาพควรรู้

วัยทำงานไม่มีประกันสุขภาพควรรู้

เมื่อเริ่มงานใหม่ หลายบริษัทมักมีข้อกำหนดให้พนักงานต้องผ่านช่วงทดลองงานก่อนถึงจะได้รับสวัสดิการประกันสุขภาพ หรือ ในบางที่อาจมีการกำหนดให้พนักงานต้องทำงานครบ 1 ปีถึงจะได้รับความคุ้มครองจากประกันสุขภาพกลุ่ม

อย่างไรก็ดี ด้วยความไม่แน่นอนของสุขภาพและเหตุการณ์ในชีวิต หากเกิดการเจ็บป่วยในช่วงที่กำลังรอประกันสุขภาพจากที่ทำงาน เชื่อว่าวัยทำงานหลายๆ คนเองอาจเกิดความกังวลว่า “ถ้าเจ็บป่วยก่อนผ่านโปร จะสามารถใช้สวัสดิการอะไรได้บ้าง”

ในความเป็นจริงแล้ว นอกจากประกันสุขภาพกลุ่มจากที่ทำงาน หรือ ประกันสุขภาพส่วนบุคคล วัยทำงานยังสามารถใช้ “สิทธิประกันสังคม” ในกรณีที่เจ็บป่วยได้เช่นกัน

แล้วประกันสังคมในกรณีเจ็บป่วยสามารถเบิกได้ไหม ใช้เอกสารอะไรบ้าง จะได้รับความคุ้มครองในกรณีไหนบ้าง มาดูไปพร้อมกันเลย

วัยทำงานไม่มีประกันสุขภาพควรรู้

ตรวจสอบสิทธิประกันสังคมก่อนเป็นอันดับแรก

สิ่งแรกที่ควรทำเมื่อเจ็บป่วยในช่วงที่ยังไม่ได้รับประกันสุขภาพจากที่ทำงาน คือ การตรวจสอบสิทธิประกันสังคมของตนเอง

โดยผู้ประกันตนส่งเงินสมทบอย่างต่อเนื่องมาไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนการเจ็บป่วย จะสามารถใช้สิทธิประกันสังคมเพื่อรับการรักษาได้ตามปกติ

ประกันสังคมแบ่งเป็น 3 มาตราหลัก

สิทธิประกันสังคมครอบคลุมกลุ่มแรงงานหลายประเภท โดยแบ่งออกเป็น 3 ประเภท ดังนี้

  • มาตรา 33: สำหรับผู้มีนายจ้าง หรือ พนักงานประจำ
  • มาตรา 39: สำหรับผู้ที่ลาออกจากงาน แต่ยังส่งเงินสมทบต่อ
  • มาตรา 40: สำหรับผู้ประกอบอาชีพอิสระ หรือ ฟรีแลนซ์

ไม่ว่าคุณจะวัยทำงานที่อยู่ในมาตราใด หากส่งเงินสมทบตามเกณฑ์และยังอยู่ในช่วงเวลาคุ้มครอง คุณจะมีสิทธิในการเข้ารับการรักษาโดยไม่ต้องสำรองจ่ายที่สถานพยาบาลตามสิทธิ

ผู้ประกันตนสามารถตรวจสอบสถานพยาบาลตามสิทธิได้ด้วยตัวเองที่สำนักงานประกันสังคม โทร 1506 กด 1 หรือ เว็บไซต์ประกันสังคม หรือ ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน SSO Plus แล้วเช็กโรงพยาบาลตามสิทธิได้ทันที

สิทธิประกันสังคมที่คนทำงานต้องรู้

​​วัยทำงานใช้สิทธิประกันสังคมยามเจ็บป่วยอย่างไร?

สำหรับผู้ที่อยู่ในระบบประกันสังคม ไม่ว่าจะอยู่ในมาตรา 33 39 หรือ 40 ต่างก็มีสิทธิในการเข้ารับการรักษาพยาบาลในยามเจ็บป่วย โดยสิทธิประกันสังคมจะสามารถช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยลงได้ หากเข้าใจขั้นตอนและแนวทางการใช้สิทธิอย่างถูกต้อง

โดยประกันสังคมจะให้ความคุ้มครองทั้งกรณีเจ็บป่วยทั่วไปและกรณีฉุกเฉิน ซึ่งจะมีรายละเอียด ดังนี้

1. กรณีเจ็บป่วยทั่วไป (ไม่ฉุกเฉิน)

หากเป็นการเจ็บป่วยที่ไม่รุนแรง ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาได้ที่โรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมที่เลือกไว้ โดยไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษา 

ขั้นตอนการใช้สิทธิประกันสังคม กรณีเจ็บป่วยทั่วไป

  1. เตรียมบัตรประชาชนเพียงใบเดียว 
  2. ไปยังโรงพยาบาลตามสิทธิของตน
  3. แจ้งโรงพยาบาลว่าจะใช้สิทธิประกันสังคมตามมาตราที่สังกัด โดยผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่าย ยกเว้นกรณีที่ใช้บริการนอกเหนือสิทธิ เช่น ตรวจเพิ่มเติม หรือ แพ็กเกจพิเศษ

ข้อควรรู้:

  1. การเลือกโรงพยาบาลตามสิทธิจะเปลี่ยนได้ปีละ 1 ครั้ง ผ่านระบบออนไลน์ของสำนักงานประกันสังคม
  2. หากไปโรงพยาบาลนอกสิทธิ ผู้ประกันตนจะต้องสำรองจ่ายเอง เว้นแต่มีเหตุผลฉุกเฉินหรือได้รับการอนุมัติล่วงหน้า

2. กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน (ภาวะวิกฤต)

หากเกิดเหตุฉุกเฉิน เช่น อุบัติเหตุรุนแรง ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลใกล้ที่สุดได้ทันที โดยไม่จำเป็นต้องเป็นสถานพยาบาลในสิทธิประกันสังคม โดยกรณีเจ็บป่วย หรือ ประสบอันตรายฉุกเฉิน ผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์ได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง

ระบบประกันสังคมจะคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลฉุกเฉินในช่วงเวลา ไม่เกิน 72 ชั่วโมง นับจากเวลาที่เข้ารับบริการ หากมีค่ารักษาที่เกิดขึ้นก่อนแจ้งสิทธิ ผู้ประกันตนอาจต้องสำรองจ่ายก่อน แล้วนำเอกสารมายื่นขอคืนภายหลัง

ในกรณีฉุกเฉินที่เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลนอกสิทธิ ผู้ประกันตนจะได้รับความคุ้มครองจากประกันสังคม ดังนี้ 

สิทธิการเบิกค่ารักษาพยาบาลประกันสังคม กรณีผู้ป่วยนอก (OPD)

รายการที่สามารถเบิกได้วงเงินสูงสุดที่เบิกได้ (บาท)เงื่อนไขเพิ่มเติม
ค่าบริการทางการแพทย์ทั่วไปไม่เกิน 1,000กรณีไม่เกินวงเงิน ไม่ต้องมีรายการพิเศษ
ค่าบริการทางการแพทย์ กรณีเกิน 1,000 บาทตามรายการที่ระบุไว้ในประกาศฯเฉพาะรายการที่กำหนดเท่านั้น
การตรวจรักษาเพิ่มเติมตามรายการในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ กรณีค่าบริการทางการแพทย์เกิน 1,000 บาท
ค่ารับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือดเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 500 / ยูนิต
สารต้านพิษบาดทะยัก (ทำจากมนุษย์)เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 400 / ราย
วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า (Rabies Vaccine) เข็มแรกเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 200
Rabies antiserum – ERIG เข็มแรกเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 1,000
Rabies antiserum – HRIG เข็มแรกเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 8,000ต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
อัลตร้าซาวด์ช่องท้อง (กรณีฉุกเฉิน)เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 1,000 / รายเฉพาะกรณีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง
CT-SCANเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 4,000 / ราย
MRIเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 8,000 / ราย
การขูดมดลูกกรณีตกเลือดเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 2,500 / รายเฉพาะภาวะตกเลือดหลังคลอดหรือตกเลือดจากการแท้ง
ค่าฟื้นคืนชีพ (รวมยาและอุปกรณ์)เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 4,000 / ราย
ค่าสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไปเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 200 / ราย

สิทธิการเบิกค่ารักษาพยาบาลประกันสังคม กรณีผู้ป่วยใน (IPD) 

รายการที่สามารถเบิกได้วงเงินสูงสุดที่สามารถเบิกได้ (บาท)
ค่ารักษาพยาบาล (ไม่อยู่ใน ICU)2,000 / วัน
ค่าห้องและค่าอาหาร700 / วัน
ค่ารักษาพยาบาล + ห้อง ICU4,500 / วัน
ค่าผ่าตัด (ไม่เกิน 1 ชม.)8,000 / ครั้ง
ค่าผ่าตัด (เกิน 1 ชม. แต่ไม่เกิน 2 ชม.)12,000 / ครั้ง
ค่าผ่าตัด (เกิน 2 ชม.)16,000 / ครั้ง
ค่าฟื้นคืนชีพ (รวมยาและอุปกรณ์)4,000 / ราย
ค่าตรวจห้องแล็บ / เอกซเรย์ทั่วไป1,000 / ราย

ค่าตรวจวินิจฉัยพิเศษการเบิกค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยใน (IPD)

รายการตรวจวงเงินสูงสุดที่เบิกได้ (บาท)
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG/ECG)300
ตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน (Echo)1,500
ตรวจคลื่นสมอง (EEG)350
ตรวจ Ultrasound1,000
ค่าสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์15,000
ค่าส่องกล้อง (ยกเว้น Proctoscopy)1,500
ค่าตรวจ IVP (Intravenous Pyelography)1,500
CT-SCAN4,000
MRI8,000

ขั้นตอนการใช้สิทธิประกันสังคม กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน

  1. เข้ารับการรักษาทันทีที่โรงพยาบาลใกล้ที่สุด
  2. แจ้งชื่อ-นามสกุล และเลขบัตรประชาชนให้กับเจ้าหน้าที่
  3. โรงพยาบาลสามารถติดต่อสำนักงานประกันสังคมเพื่อขอข้อมูลสิทธิและดำเนินการเคลมค่ารักษาได้โดยตรง

ความคุ้มครองจากประกันสังคม

  1. ครอบคลุมค่ารักษาภาวะฉุกเฉินสูงสุด ไม่เกิน 72 ชั่วโมง
  2. หากต้องสำรองจ่ายก่อน สามารถนำเอกสารมายื่นขอเบิกค่ารักษาภายหลังได้

เอกสารที่ใช้สำหรับการเบิกค่ารักษาพยาบาล

  1. แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2-01 )
  2. ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง กรณีฉุกเฉินไม่เข้าโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ
  3. ใบรับรองแพทย์ที่ระบุอาการเจ็บป่วยชัดเจน
  4. หนังสือรับรองจากนายจ้าง กรณีเบิกเงินทดแทนการขาดรายได้
  5. สำเนาบัตรประชาชน
  6. สถิติวันลาของผู้ยื่นคำขอ
  7. สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากออมทรัพย์ธนาคารหน้าแรกที่มีชื่อ–เลขที่บัญชี
  8. นำเอกสารทั้งหมดยื่นที่สำนักงานประกันสังคมที่สะดวก ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข                                      
  9. หากผู้ขอรับประโยชน์ทดแทนไม่พอใจคำสั่งจ่ายประโยชน์ทดแทน สามารถยื่นอุทธรณ์ได้ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำสั่ง

ยังไม่ได้สวัสดิการประกันสุขภาพจากที่ทำงาน ทำอย่างไรดี?

ไม่มีประกันสุขภาพ ใช้สิทธิประกันสังคมอะไรได้บ้าง?

ในช่วงรอยต่อของการทำงาน หากยังไม่ได้รับสวัสดิการประกันสุขภาพจากที่ทำงาน นอกจากการใช้สิทธิประกันสังคมแล้ว การมองหาประกันสุขภาพส่วนตัวก็ถือเป็นอีกหนึ่งทางเลือกดีๆ ที่ช่วยให้วัยทำงานบริหารความเสี่ยงที่เกิดขึ้นจากการเจ็บป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพเช่นกัน

ประกันสุขภาพส่วนตัว ซื้อยังไงให้ตอบโจทย์?

การเลือกประกันสุขภาพส่วนตัว ไม่เพียงแต่จะพิจารณางบประมาณที่เหมาะสมกับเท่านั้น แต่ควรคำนึงถึงความคุ้มครองที่ตอบโจทย์ไลฟ์สไตล์ของตนเอง โดยเฉพาะในกลุ่มวัยทำงานที่มีความเสี่ยงทั้งจากความเครียด พฤติกรรมการใช้ชีวิต และภาระครอบครัวที่เพิ่มขึ้น

โดยปัจจัยหลักๆ ที่ควรพิจารณาในการซื้อประกันสุขภาพส่วนตัว ประกอบไปด้วย

  1. ความคุ้มครองที่ครอบคลุม โดยควรเลือกประกันที่ครอบคลุมทั้ง IPD (ผู้ป่วยใน) และ OPD (ผู้ป่วยนอก)
  2. วงเงินความคุ้มครอง โดยพิจารณาวงเงินต่อครั้ง และต่อปี เพื่อให้เพียงพอกับค่ารักษาในโรงพยาบาลเอกชน
  3. สถานพยาบาลในเครือ เพื่อให้เข้ารับการรักษาได้อย่างสะดวกโดยไม่ต้องสำรองจ่าย
  4. ความสะดวกสบายในการเบิกเคลม ในกรณีที่จำเป็นต้องรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลนอกเครือ หรือ เป็นการรักษาพยาบาลในวงเงินสูง

ถึงแม้ประกันสังคมจะครอบคลุมการรักษาผู้ป่วยใน แต่ยังมีข้อจำกัดบางอย่างที่ควรรู้ หากอยากได้ความคุ้มครองที่ยืดหยุ่นและครอบคลุมมากขึ้น ลองอ่านต่อเกี่ยวกับ ประกันสุขภาพแบบ IPD เหมาจ่าย เพื่อเปรียบเทียบทางเลือกเพิ่มเติม


คุ้มทั้งเบี้ยและความคุ้มครอง! ประกันสุขภาพเหมาจ่าย IPD ONLY แผนใหม่จากซันเดย์ 

หากคุณเป็นอีกคนที่กำลังมองหาประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองครอบคลุมในเบี้ยสบายกระเป๋า ซันเดย์มาพร้อมกับประกันสุขภาพเหมาจ่าย IPD ONLY แผนใหม่

ประกันสุขภาพเหมาจ่าย IPD

ตอบโจทย์ความคุ้มครองสำหรับวัยทำงาน เบี้ยประกันสุขภาพสามารถนำไปลดหย่อนภาษีได้ตามจริง เช็กเบี้ยประกันสุขภาพเหมาจ่าย IPD ONLY แผนใหม่ง่ายๆ ที่เว็บไซต์ของซันเดย์ ใช้แค่วันเดือนปีเกิดเท่านั้น

Share this article
Shareable URL
อ่านบทความที่เกี่ยวข้อง

รู้จักกับ Vacation Guilt ลางานแล้วรู้สึกผิด พร้อมวิธีปรับตัวแบบมือโปร

ลางานแล้วรู้สึกผิดเกิดจากอะไร ต้องปรับตัวอย่างไรดี? มีใครเป็นแบบนี้บ้าง? ทำงานหนักมาตลอดทั้งปี…

รวมไอเดียของขวัญคริสต์มาสเพื่อสุขภาพโดนใจคนให้ ถูกใจคนรับ

รวมของขวัญคริสต์มาสเพื่อสุขภาพ จะให้เพื่อนหรือแฟนก็เลิศ! เริ่มมีอากาศเย็น ๆ มาให้สัมผัสกันในช่วงปลายปี…
health-focused-christmas-gift-ideas-for-everyone

อาการแพ้แอลกอฮอล์เป็นอย่างไร อันตรายแค่ไหน พร้อมวิธีแก้

คนแพ้แอลกอฮอล์มีอาการเป็นอย่างไรบ้าง?  อาการแพ้แอลกอฮอล์หรือแพ้เหล้าเป็นอาการที่พบได้ไม่มาก…
alcohol-allergy-symptoms-risks-and-solutions
0
Share