วิธีใช้ “ประกันสังคม” ร่วมกับ “ประกันสุขภาพ” ที่หลายคนไม่รู้

ในปัจจุบันนี้ หนึ่งในคำถามยอดฮิตที่หลายๆ คนสงสัยคงจะหนีไม่พ้นเรื่องการใช้ประกันสังคมร่วมกับประกันสุขภาพเพื่อลดภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องจากอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ หรือ Medical Inflation สูงถึง 8% – 15% ต่อปี

หาก “คุณ” เป็นอีกคนที่สงสัยว่าจะเบิกค่ารักษาพยาบาลประกันสังคมและประกันสุขภาพได้อย่างไร หรือ ไม่รู้ว่าการซื้อประกันสุขภาพต้องดูอะไรบ้าง ถึงจะสามารถเสริมความคุ้มครองของประกันสังคมได้ มาไขทุกข้อสงสัยไปพร้อมกันเลย

ทำไมถึงควรใช้ประกันสังคมร่วมกับประกันสุขภาพ?

ข้อมูลจากสำนักงานสภาพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ (สศช.) ชี้ให้เห็นว่า ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพโดยรวมของประเทศไทยยังคงเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง สะท้อนถึงความจำเป็นในการวางแผนทางการเงินเพื่อสุขภาพที่ครอบคลุมในระยะยาว

อย่างไรก็ดี การพึ่งพาระบบประกันสังคม หรือ ประกันสุขภาพเพียงอย่างเดียว ในหลายๆ กรณีพบว่าอาจไม่เพียงพอต่อค่ารักษาพยาบาล โดยเฉพาะกรณีการเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรง รวมถึงอุบัติเหตุฉุกเฉิน

ด้วยเหตุนี้ การใช้สิทธิประกันสังคมร่วมกับประกันสุขภาพจึงสามารถช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากเหตุไม่คาดฝันเช่นการเจ็บป่วยได้

ประกันสังคม รักษาอะไรได้บ้าง?

สำหรับประกันสังคมแล้ว ผู้ประกันตนตามมาตรา 33 39 และ 40 สามารถใช้สิทธิได้ง่ายๆ เพียงแค่แจ้งบัตรประชาชน หรือ เลขประจำตัวผู้ประกันตนก่อนเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลตามสิทธิ

โดยผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลโดยไม่ต้องสำรองจ่าย เมื่อเข้ารับบริการที่โรงพยาบาลตามสิทธิที่เลือกไว้ หรือ ในกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ผู้ประกันตนก็สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดได้ภายใน 72 ชั่วโมง โดยไม่ต้องสำรองจ่าย แต่หากมีค่ารักษาเกิดขึ้นก่อนแจ้งสิทธิจะต้องสำรองจ่ายไปก่อน

ความคุ้มครองผู้ป่วยใน (IPD) ของประกันสังคม

กรณีเจ็บป่วยทั่วไป

• ประกันสังคมจะให้ความคุ้มครองการรักษาพยาบาลตามสถานพยาบาลตามสิทธิ โดยไม่ต้องสำรองจ่าย

กรณีฉุกเฉิน รักษาที่โรงพยาบาลรัฐ

• คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลตามที่จ่ายจริง ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง โดยจะคุ้มครองค่าห้องและค่าอาหารไม่เกินวันละ 700 บาท

กรณีฉุกเฉิน รักษาที่โรงพยาบาลเอกชน

• ค่ารักษาพยาบาลไม่เกินวันละ 2,000 บาท
• ค่าห้องและค่าอาหารไม่เกินวันละ 700 บาท

กรณีฉุกเฉิน ต้องนอน ICU รักษาที่โรงพยาบาลเอกชน

• ค่ารักษาพยาบาล ค่าห้อง ค่าอาหาร รวมกันไม่เกินวันละ 4,500 บาท
• ค่าผ่าตัดใหญ่ ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท
• ค่ายา และค่าอุปกรณ์ รวมกันไม่เกิน 4,000 บาท
• ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และค่าเอกซเรย์ เบิกได้ไม่เกิน 1,000 บาท

ความคุ้มครองผู้ป่วยนอก (OPD) ของประกันสังคม

• ประกันสังคมให้สิทธิรักษาผู้ป่วยนอกที่โรงพยาบาลตามสิทธิ โดยไม่ต้องสำรองจ่าย สำหรับกรณีผู้ป่วยนอกที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชนในกรณีฉุกเฉิน ประกันสังคมจะคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลไม่เกิน 1,000 บาทต่อครั้ง

ประกันสุขภาพ คุ้มครองอะไรบ้าง?

• หากคุณมีประกันสุขภาพ ไม่ว่าจะเป็นแผนแบบประกันสุขภาพเหมาจ่าย หรือ แบบแยกค่ารักษา คุณสามารถแจ้งใช้สิทธิกับโรงพยาบาลในเครือของบริษัทประกันได้โดยตรง
• โดยส่วนใหญ่ โรงพยาบาลจะมีระบบประสานงานกับบริษัทประกันสุขภาพเพื่ออำนวยความสะดวกในการเคลม ทำให้คุณไม่ต้องสำรองจ่ายเอง

ความคุ้มครองผู้ป่วยใน (IPD) ของประกันสุขภาพ

• ความคุ้มครองสำหรับผู้ป่วยในจากประกันสุขภาพจะแตกต่างกันไปตามประเภทของกรมธรรม์ โดยแผนประกันสุขภาพเหมาจ่ายจะให้วงเงินรวมต่อปีที่ค่อนข้างสูง โดยจะครอบคลุมค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล ค่ายา ค่าแพทย์ และค่าห้อง ICU ตามวงเงินที่กำหนด
• วงเงินคุ้มครองต่อปีของประกันสุขภาพสามารถสูงได้ถึงหลักล้านบาท อีกทั้งประกันสุขภาพหลายกรมธรรม์ยังไม่จำกัดจำนวนวันพักรักษาในโรงพยาบาลด้วยเช่นกัน

ความคุ้มครองผู้ป่วยใน (OPD) ของประกันสุขภาพ

ความคุ้มครอง OPD จากประกันสุขภาพขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของแต่ละกรมธรรม์ โดยบริษัทประกันจะกำหนดจำนวนครั้ง หรือ วงเงินสูงสุดต่อปี เช่น วงเงิน 1,000–2,000 บาทต่อครั้ง หรือวงเงินรวม OPD ไม่เกิน 20,000–30,000 บาทต่อปี

อย่างไรก็ดี ประสุขภาพที่มีวงเงิน OPD บางกรมธรรม์ยังคุ้มครองครอบคลุมถึงบริการการรักษาพยาบาลอื่นๆ เช่น บริการปรึกษาแพทย์ออนไลน์ พร้อมบริการจัดส่งยาถึงบ้าน หรือ บางกรมธรรม์สามารถใช้วงเงิน OPD เพื่อรับยาจากเภสัชกรจากร้านขายยาในเครือได้ เช่น ประกันสุขภาพ IPD เหมาจ่ายที่มีวงเงิน OPD ของซันเดย์ ผู้เอาประกันสามารถใช้วงเงิน OPD เพื่อปรึกษาแพทย์ออนไลน์ ผ่านบริการ Telemedicine หรือ ใช้เพื่อปรึกษาและรับยาจากเภสัชกรจากร้านขายยาในเครือ ผ่านบริการ Walk-in Pharmacy

ใช้ “ประกันสังคม” ร่วมกับ “ประกันสุขภาพ” ได้อย่างไร?

หากคุณมีสิทธิประกันสังคมและประกันสุขภาพ สามารถแจ้งความประสงค์ต่อเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลล่วงหน้าว่าต้องการใช้สิทธิประกันสังคมร่วมกับประกันสุขภาพ โดยสามารถเลือกได้ว่าจะเริ่มใช้สิทธิใดก่อน

หากค่ารักษาพยาบาลเกินวงเงินของประกันสุขภาพ เจ้าหน้าที่จะช่วยประสานงานเพื่อเบิกค่ารักษาพยาบาลประกันสังคมในส่วนที่เกิน หรือ ในทางกลับกันหากเริ่มใช้สิทธิประกันสังคมก่อน และมีค่าใช้จ่ายส่วนเกินที่ประกันสังคมไม่คุ้มครอง ก็สามารถนำสิทธิประกันสุขภาพมาคุ้มครองส่วนเกินนั้นได้

ซื้อประกันสุขภาพต้องดูอะไรบ้าง ถึงจะได้ความคุ้มครองที่ช่วยประกันสังคมได้?

1. ดูช่องว่างความคุ้มครองของประกันสังคม

แม้ประกันสังคมจะให้ความคุ้มครองพื้นฐานที่ดีสำหรับการรักษาโรคทั่วไป การเจ็บป่วยฉุกเฉิน และการรักษาตัวแบบผู้ป่วยใน แต่ก็ยังมีข้อจำกัดเรื่องวงเงินโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับค่าใช้จ่ายที่สูง เช่น ค่าผ่าตัดใหญ่ ค่าห้อง ICU ที่มีราคาสูง หรือ การรักษาโรคร้ายแรงที่มีค่าใช้จ่ายต่อเนื่องและซับซ้อน ซึ่งวงเงินของประกันสังคมอาจไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่ายเหล่านี้

2. เลือกประกันสุขภาพที่อุดรอยรั่วประกันสังคมได้

• วงเงินเหมาจ่ายต่อปีสูง เพื่อให้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายที่ไม่จำกัดเฉพาะรายการใดรายการหนึ่ง เช่น การเลือกซื้อประกันสุขภาพเหมาจ่าย

• ครอบคลุมค่าห้องและค่าใช้จ่ายในการรักษาตัว ประกันสุขภาพควรครอบคลุมถึงค่าห้องผู้ป่วย รวมถึงค่าห้อง ICU เพื่อช่วยให้เข้าถึงการรักษาพยาบาลที่เหมาะสมในทุกการเจ็บป่วย นอกจากนี้ ยังควรครอบคลุมถึงค่าอาหาร ค่ายา ค่าแพทย์ ค่าตรวจวินิจฉัย ค่าแพทย์ และค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่เกิดขึ้นในการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาล เพื่อช่วยลดค่าใช้จ่ายในส่วนนี้ด้วย

• ครอบคลุมการวินิจฉัย เนื่องจากโรคร้ายแรงมักมีค่าใช้จ่ายในการวินิจฉัยและรักษาสูง ซึ่งอาจเกินวงเงินของประกันสังคม การมีประกันสุขภาพที่ช่วยคุ้มครองในส่วนนี้จึงสามารถช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายลงได้

• คุ้มครอง OPD ได้ในวงเงินที่เหมาะสม หากคุณมีการเจ็บป่วยบ่อยครั้ง การมีวงเงินคุ้มครอง OPD ที่เพียงพอจะช่วยลดภาระได้มาก

• มีโรงพยาบาลในเครือที่คุณเข้าถึงได้สะดวก อย่าลืมตรวจสอบรายชื่อโรงพยาบาลคู่สัญญาของบริษัทประกัน เพื่อให้มั่นใจว่ามีทางเลือกในการเข้ารับการรักษาที่ใกล้บ้านหรือที่ทำงานของคุณ

---

การใช้สิทธิประกันสังคมร่วมกับประกันสุขภาพ เป็นอีกหนึ่งทางเลือกที่ช่วยบริหารจัดการความเสี่ยงด้านสุขภาพที่กำลังเพิ่มขึ้นในยุคปัจจุบัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง

หากคุณมีประกันสังคมอยู่แล้ว และกำลังคิดจะซื้อประกันสุขภาพเพิ่ม แต่ยังไม่แน่ใจว่าควรเลือกแบบ IPD อย่างเดียว หรือแบบ IPD + OPD ลองอ่านต่อที่ แผนประกันสุขภาพแบบ IPD vs IPD+OPD ต่างกันยังไง เลือกแบบไหนคุ้มกว่า

หากคุณเป็นวัยทำงานที่มีสิทธิประกันสังคม และกำลังมองหาประกันสุขภาพเหมาจ่ายในเบี้ยเริ่มต้นไม่ถึง 20,000 บาท ลองมาเช็กเบี้ยประกันสุขภาพซันเดย์ได้แล้ววันนี้ที่เว็บไซต์ easysunday.com พร้อมรับแผนความคุ้มครองที่เหมาะกับคุณได้ง่ายๆ เช็กเบี้ยเองด้วย “วันเดือนปีเกิด” ตอบโจทย์ด้วยสถานพยาบาลครอบคลุมทั่วไทย