ในวันที่รายได้สะดุดเพราะเจ็บป่วยหรือประสบอุบัติเหตุ ผู้ประกันตนของประกันสังคมสามารถใช้สิทธิเบิกเงินประกันสังคมเพื่อชดเชยรายได้ที่หายไปได้ โดยจะต้องเบิกในส่วนที่เรียกว่า “เงินทดแทนการขาดรายได้”
แล้วเงินทดแทนการขาดรายได้คืออะไร ผู้ประกันตนมาตราไหนสามารถรับสิทธินี้ได้บ้าง และจะต้องดำเนินการในการเบิกประกันสังคมตามสิทธินี้อย่างไร มาทำความเข้าใจไปพร้อมกันเลย
เงินทดแทนการขาดรายได้คืออะไร?
เงินทดแทนการขาดรายได้ (Daily Compensation Benefit) คือ สิทธิที่ผู้ประกันตนจะได้รับจากสำนักงานประกันสังคม (Social Security Office หรือ SSO) ในกรณีที่ต้องหยุดงานชั่วคราว เพราะเจ็บป่วย อุบัติเหตุ หรือกรณีคลอดบุตร โดยสำนักงานประกันสังคมจะชดเชยรายได้ให้เป็นรายวันตามอัตราที่กำหนดไว้ในกฎหมาย
สิทธิประโยชน์ในส่วนนี้ สามารถช่วยลดภาระทางการเงินของผู้ประกันตนระหว่างที่ไม่สามารถทำงานได้ โดยเงื่อนไขและจำนวนเงินที่ได้รับจะแตกต่างกันตามมาตราที่ผู้ประกันตนเลือกเข้าสู่ระบบ
เจ็บป่วยแบบไหน เบิกเงินประกันสังคมกรณีนี้ได้?
หากเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคม ผู้ประกันตนก็จะต้องไม่สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไป แต่หากเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลนอกสิทธิในกรณีฉุกเฉิน หรือ กรณีอื่นๆ ผู้ประกันตนสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลที่เข้าเงื่อนไขกับประกันสังคมได้
แต่สำหรับในกรณีเบิกเงินประกันสังคมเพื่อชดเชยรายได้ที่หายไปจากการเจ็บป่วย ประกันสังคมจะชดเชยรายได้ให้ในกรณีที่เจ็บป่วยแบบต้องนอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล หรือ ต้องมีใบรับรองแพทย์ยืนยันว่า ผู้ป่วยไม่สามารถทำงานได้ตามช่วงเวลาที่กำหนด
โดยผู้ประกันตนสามารถหยุดพักได้ ครั้งละไม่เกิน 90 วัน และ ไม่เกิน 180 วันต่อปี เว้นแต่ป่วยด้วยโรคเรื้อรัง 6 โรค ดังนี้
- อัมพาตที่มีที่มาจากอาการบาดเจ็บของสมอง เส้นเลือดสมองหรือกระดูกสันหลัง
- โรคมะเร็ง
- โรคไตวายเรื้อรัง
- ความผิดปกติของกระดูกหักที่มีภาวะแทรกซ้อน
- โรคเอดส์
- โรคหรือการเจ็บป่วยอื่นๆ ที่ต้องรักษาตัวนานติดต่อกันเกิน 180 วัน โดยจะต้องมีใบรับรองแพทย์ยืนยันว่าไม่สามารถทำงานได้
ผู้ประกันตนแต่ละมาตรา เบิกเงินประกันสังคมชดเชยรายได้เหมือนกันหรือไม่?
ผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมจะมีด้วยกัน 3 แบบ โดยแต่ละแบบจะมีสิทธิและเงื่อนไขในการเบิกเงินประกันสังคมเพื่อชดเชยรายได้ที่แตกต่างกัน ดังนี้
ผู้ประกันตนมาตรา 33
ผู้ประกันตนมาตรา 33 คือ ลูกจ้างในระบบ หรือ พนักงานประจำของบริษัท ซึ่งตามสิทธิกฎหมายแรงงานแล้วจะสามารถลาป่วยได้ 30 วัน โดยยังได้รับค่าจ้างจากนายจ้างอยู่
ผู้ประกันตนตามมาตรา 33 จะไม่มีสิทธิรับเงินทดแทนการขาดรายได้ จนกว่าสิทธิที่ได้รับเงินค่าจ้างนั้นจะสิ้นสุด จึงจะสามารถรับเงินทดแทนการขาดรายได้ดังกล่าวได้ ทั้งนี้ก็ขึ้นอยู่กับการพิจารณาของบริษัท หรือ ที่ทำงานแต่ละแห่งด้วย ดังนั้น อย่าลืมสอบถามรายละเอียดในกรณีที่มีการเจ็บป่วยมากกว่า 30 วันให้ดี
อธิบายให้เข้าใจง่ายๆ คือ ผู้ประกันตนมาตรา 33 จะสามารถเบิกเงินประกันสังคมในกรณีขาดรายได้ตั้งแต่วันที่ 31 ของการลาป่วยนั่นเอง
สำหรับสิทธิในการเบิกเงินประกันสังคมแล้ว หากผู้ประกันตนมาตรา 33 ส่งเงินสมทบอย่างน้อย 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนเจ็บป่วย จะมีสิทธิได้รับ “เงินทดแทนการขาดรายได้” คิดเป็น 50% ของค่าจ้าง แต่ไม่เกิน 15,000 บาท
โดยการเจ็บป่วยใช้เวลาครั้งละไม่เกิน 90 วัน ซึ่งประกันสังคมจะจ่ายให้ไม่เกินปีละ 180 วัน เว้นแต่ป่วยด้วย 6 โรคเรื้อรังข้างต้น ที่จะจ่ายให้ปีละไม่เกิน 365 วัน
ผู้ประกันตนมาตรา 39
ผู้ประกันตนมาตรา 39 คือ ลูกจ้างที่ลาออกแล้ว แต่ยังคงส่งเงินสมทบประกันสังคมอยู่ โดยผู้ประกันตนมาตรานี้จะไม่ได้มีสิทธิการลาป่วยที่ได้รับเงินค่าจ้างเหมือนกับผู้ประกันตนมาตรา 33
หากผู้ประกันตนมาตรา 39 เจ็บป่วย และ ส่งเงินสมทบมาอย่างน้อย 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนเจ็บป่วย ก็จะสามารถเบิกเงินประกันสังคมในส่วนของเงินทดแทนการขาดรายได้ จำนวน 50% คิดจากฐานการคำนวณเงินสมทบ 4,800 บาท
เช่นเดียวกับผู้ประกันตนมาตรา 33 ที่การเจ็บป่วยจะใช้เวลาครั้งละไม่เกิน 90 วัน และประกันสังคมจะจ่ายให้ไม่เกินปีละ 180 วัน
ผู้ประกันตนมาตรา 40
ผู้ประกันตนมาตรา 40 คือ ผู้ทำอาชีพอิสระ หรือ ฟรีแลนซ์ ที่สามารถเลือกได้ว่าจะรับสิทธิความคุ้มครองของประกันสังคมหรือไม่
โดยหากเลือกรับสิทธิประกันสังคม ผู้ประกันตนมาตรา 40 จะต้องเลือกส่งเงินสมทบ ซึ่งสามารถเลือกได้ 3 ทาง
| เงื่อนไข | ผู้ประกันตนทางเลือกที่ 1 | ผู้ประกันตนทางเลือกที่ 2 | ผู้ประกันตนทางเลือกที่ 3 | เงื่อนไขรับความคุ้มครอง |
| จำนวนเงินสมทบ | ส่งเงินสมทบ70 บาท/เดือน | ส่งเงินสมทบ100 บาท/เดือน | ส่งเงินสมทบ300 บาท/เดือน | ส่งเงินสมทบมาแล้วอย่างน้อย 3 เดือน ภายในระยะเวลา 4 เดือนก่อนวันที่เจ็บป่วย |
| ป่วยแบบ IPDนอนพักรักษาตัว 1 วันขึ้นไป | ชดเชย 300 บาท/วัน | |||
| ป่วย OPDแต่มีใบรับรองแพทย์ให้หยุดพักรักษาตัวตั้งแต่ 3 วันขึ้นไป | ชดเชย 200 บาท/วัน | |||
| ป่วย OPDมีใบรับรองแพทย์ | ชดเชย 50 บาท/วันไม่เกิน 3 ครั้ง/ปี | ไม่คุ้มครอง | ||
| ระยะเวลารับเงินสูงสุด | 30 วัน | 30 วัน | 90 วัน | |
สรุปสิทธิการเบิกเงินประกันสังคมเพื่อชดเชยรายได้
| รายละเอียด | ผู้ประกันตนมาตรา 33 | ผู้ประกันตนมาตรา 39 | ผู้ประกันตนมาตรา 40 |
| คือใคร | ลูกจ้างในระบบ | ลูกจ้างที่ลาออกแล้วแต่ยังส่งเงินต่อ | อาชีพอิสระฟรีแลนซ์ที่ส่งเงินสมทบ |
| ความคุ้มครอง | ตามกฎหมายแรงงาน ลาป่วยได้ 30 วันแบบมีรายได้ วันที่ 31 ที่ป่วย เบิกเงินประกันสังคมได้ คิดเป็น 50% ของค่าจ้าง แต่ไม่เกิน 15,000 บาท | 50% คิดจากฐานการคำนวณเงินสมทบ 4,800 บาท | ตามทางที่เลือกส่งเงินสมทบ |
| เงื่อนไข | ส่งเงินสมทบอย่างน้อย 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนเจ็บป่วย | ส่งเงินสมทบมาแล้วอย่างน้อย 3 เดือน ภายในระยะเวลา 4 เดือนก่อนวันที่เจ็บป่วย | |
| ป่วยครั้งละไม่เกิน 90 วันปีละไม่เกิน 180 วัน ยกเว้น 6 โรคเรื้อรังไม่เกิน 365 วัน | คุ้มครองตามการเจ็บป่วย ตามทางที่เลือกส่งเงินสมทบ | ||
เบิกเงินประกันสังคมเพื่อชดเชยรายได้ ใช้เอกสารอะไรบ้าง?
ผู้ประกันตนแต่ละมาตราจะใช้เอกสารในการเบิกเงินประกันสังคมในกรณีชดเชยรายได้ที่แตกต่างกัน ดังนี้
| เอกสารที่ต้องใช้ | ผู้ประกันตนมาตรา 33 | ผู้ประกันตนมาตรา 39 | ผู้ประกันตนมาตรา 40 |
| แบบคำขอประโยชน์ทดแทน | สปส.2-01 | สปส.2-01 | สปส. 2-01/ม.40 |
| บัตรประจำตัวประชาชน | ✔️ | ✔️ | ✔️ |
| สำเนาบัตรประกันสังคม | เฉพาะต่างชาติ/ต่างด้าว | เฉพาะต่างชาติ/ต่างด้าว | เฉพาะต่างชาติ/ต่างด้าว |
| สำเนาหนังสือเดินทาง (Passport) หรือสำเนาหนังสือเดินทางชั่วคราว หรือเอกสารรับรองบุคคลที่ทางราชการออกให้ | เฉพาะต่างชาติ/ต่างด้าว | เฉพาะต่างชาติ/ต่างด้าว | เฉพาะต่างชาติ/ต่างด้าว |
| ใบรับรองแพทย์ตัวจริงที่ระบุวันหยุดงาน | ✔️ | ✔️ | – |
| ใบรับรองแพทย์ตัวจริง หรือ สำเนาเวชระเบียน เซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง พร้อมประทับตราสถานพยาบาล | – | – | ✔️ |
| หนังสือรับรองของนายจ้าง | ✔️ | – | – |
| สถิติวันลาป่วยที่เกี่ยวข้อง | ✔️ | – | – |
| กรณีเปลี่ยนชื่อ ชื่อสกุลให้แนบสำเนาเอกสารใบเปลี่ยนชื่อ ชื่อสกุล | ✔️ | ✔️ | ✔️ |
| สำเนาสมุดบัญชีธนาคาร ประเภทออมทรัพย์หน้าแรก ที่มีชื่อและและเลขที่บัญชี | ✔️ | ✔️ | ✔️ |
มีประกันสังคมแล้ว อย่ามองข้ามประกันสุขภาพเพิ่มเติม
แม้ประกันสังคมจะให้ความคุ้มครองพื้นฐานในกรณีเจ็บป่วยและชดเชยรายได้ แต่ “ค่ารักษาพยาบาล” ในปัจจุบันกลับสูงเกินกว่าที่ประกันสังคมจะรองรับได้ทั้งหมด หลายคนจึงต้องใช้เงินเก็บที่ตั้งใจไว้สำหรับเป้าหมายอื่นมาใช้จ่ายเมื่อเกิดเหตุไม่คาดฝัน
เพื่อให้แผนสุขภาพของคุณครอบคลุมมากยิ่งขึ้น ลองอ่านเพิ่มเติมเกี่ยวกับ สิทธิประกันสังคมที่คนวัยทำงานควรรู้ แล้วเสริมด้วยประกันสุขภาพส่วนตัวที่เลือกได้ตามงบและไลฟ์สไตล์ประกันสุขภาพซันเดย์ พร้อมดูแลคุณด้วยความคุ้มครองแบบเหมาจ่าย ทั้ง IPD และ OPD ด้วยเบี้ยเริ่มต้นไม่ถึง 20,000 บาท* ครอบคลุมค่าห้องสูง และโรงพยาบาลชั้นนำทั่วไทย เช็กเบี้ยประกันสุขภาพได้ง่าย ๆ ใช้แค่ “วันเดือนปีเกิด” ไม่ต้องกรอกข้อมูลติดต่อใด ๆ ให้ยุ่งยาก
