หน้าหลัก รู้ทันประกันสุขภาพ ทำประกันสุขภาพต้องรู้! New Health Standard คืออะไร?

ทำประกันสุขภาพต้องรู้! New Health Standard คืออะไร?

New Health Standard คืออะไร

มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ (New Health Standard) คืออะไร?

นับตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 เป็นต้นมา สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือ สำนักงาน คปภ. ได้มีการประกาศบังคับใช้ ‘มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่’ หรือ ‘New Health Standard’ เพื่อให้ผู้เอาประกันสามารถเข้าถึงประสบการณ์ประกันภัยที่ทันสมัยและเท่าทันต่อเทคโนโลยีใหม่ ๆ มากยิ่งขึ้น

แล้ว New Heath Standard คืออะไร มีข้อดีและข้อเสีย และมีข้อแตกต่างจากมาตรฐานประกันสุขภาพเดิมอย่างไร มาทำความเข้าใจกันในบทความนี้ไปพร้อมกันได้เลย

asian female patient with doctor seeing new health standard

New Health Standard คืออะไร?

มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ (New Health Standard) คือ มาตรฐานประกันสุขภาพที่มีการปรับปรุงมาตรฐานใหม่ให้สอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลงในปัจจุบัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเทคโนโลยีทางการแพทย์และการรักษาพยาบาลที่มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ซึ่งหากไม่มีการเปลี่ยนแปลงมาตรฐานประกันสุขภาพเลย อาจทำให้ผู้เอาประกันไม่ได้รับความคุ้มครองที่ครอบคลุม

นอกจากนี้ มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ หรือ New Health Standard นี้ยังเข้ามาช่วยลดปัญหาความซับซ้อนและความหลากหลายของกรมธรรม์ประกันสุขภาพ ส่งผลให้ผู้เอาประกันสามารถเปรียบเทียบและเลือกประกันสุขภาพที่เหมาะสมกับตัวเองได้อย่างสะดวกขึ้น

โดย New Health Standard เป็นประกาศที่สำนักงานคปภ. ได้ประกาศให้มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 เป็นต้นมาตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพประเภทสามัญแบบมาตรฐานสำหรับบริษัทประกันชีวิต และ คำสั่งนายทะเบียนที่ 15/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความกรมธรรม์ประกันสุขภาพส่วนบุคคลแบบมาตรฐานสำหรับบริษัทประกันวินาศภัย


New Health Standard ต่างจากมาตรฐานเดิมอย่างไร?

เมื่อมีการปรับปรุงมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ เชื่อว่าใครหลายคงสงสัยอยู่ไม่น้อยว่า New Health Standard ตามประกาศของสำนักงานคปภ. นี้จะแตกต่างจากมาตรฐานประกันสุขภาพเดิมอย่างไร 

โดยหากเปรียบเทียบกับมาตรฐานประกันสุขภาพเดิมแล้ว New Health Standard จะมีการปรับปรุงเนื้อหา 3 ส่วนหลัก ดังนี้

1. New Health Standard จำนวน 13 หมวด

สำนักงานคปภ. ได้กำหนดให้บริษัทประกันภัยทุกแห่งแบ่งความคุ้มครองออกเป็น 13 หมวดเพื่อให้ง่ายต่อการทำความเข้าใจและเปรียบเทียบความคุ้มครองของประกันสุขภาพ โดยจะแบ่งเป็นกรณีการเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยใน  และ กรณีที่ไม่ต้องพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน ดังนี้

ผลประโยชน์กรณีเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน (หมวดที่ 1 – 5)

  • หมวดที่ 1 ค่าห้องและค่าอาหาร
  • หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย
  • หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา
  • หมวดที่ 4 ค่าการรักษาพยาบาลโดยการทำผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ
  • หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (Day Surgery)

ผลประโยชน์ในกรณีที่ไม่ต้องพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน (หมวดที่ 6 – 13)

  • หมวดที่ 6 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรง ก่อนและหลังการพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
  • หมวดที่ 7 ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บกรณีผู้ป่วยนอกภายใน 24 ชม. (เจ็บป่วยจากอุบัติเหตุ)
  • หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
  • หมวดที่ 9 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง
  • หมวดที่ 10 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อบำบัดรักษาโรคมะเร็ง – โดยรังสีรักษา
  • หมวดที่ 11 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อบำบัดรักษาโรคมะเร็งโดยเคมีบำบัด
  • หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน
  • หมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเล็ก

อย่างไรก็ดี บริษัทประกันภัยสามารถกำหนดความคุ้มครองไม่ครบ หรือ มากกว่า 13 หมวดนี้ได้ แต่ต้องทำเป็นบันทึกสลักหลังขยายความคุ้มครองให้ชัดเจน

2. คำนิยามต่างๆ ในประกันสุขภาพ

นอกจากจะกำหนดความคุ้มครองให้ง่ายต่อการพิจารณาซื้อประกันสุขภาพแล้ว ทางสำนักงานคปภ. ยังมีการเพิ่มและเปลี่ยนแปลงคำนิยามต่าง ๆ ในประกันสุขภาพด้วยเช่นกัน ซึ่งจะแบ่งออกเป็น 2 กรณี ดังนี้

กรณีเปลี่ยนคำนิยาม

คำคำนิยามใหม่
โรงพยาบาลสถานพยาบาลที่เปิด 24 ชั่วโมง โดยตัดคำว่าห้องผ่าตัดใหญ่ออก ทำให้ครอบคลุมถึงสถานพยาบาลอื่น ๆ ด้วย
การรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่งการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน และ การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลแต่ละครั้ง ไม่ว่ากี่ครั้งก็ตาม ซึ่งจะรวมไปถึงการรักษาต่อเนื่องภายในระยะเวลา 90 วัน นับตั้งแต่วันที่ออกจากโรงพยาบาลครั้งสุดท้าย ให้นับเป็นการรักษาครั้งเดียวกัน
ผ่าตัดให้แบ่งออกเป็น 3 กรณี ประกอบไปด้วย
การผ่าตัดเล็กคือ การผ่าตัดระดับผิวหนังชั้นเยื่อบุ โดยใช้ยาชาเฉพาะบริเวณ
การผ่าตัดใหญ่คือ การผ่าตัดผ่านหนัง หรือ ช่องโพรงของร่างกายที่ต้องใช้ยาสลบ หรือ ยาระงับความรู้สึก
การผ่าตัดใหญ่แบบไม่ต้องนอนรักษาตัวที่โรงพยาบาลคือ การผ่าตัด หรือ หัตถการแทนการผ่าตัดใหญ่ที่มีการใช้ยาสลบ แต่เมื่อผ่าตัดเสร็จสามารถกลับไปรักษาตัวต่อที่บ้านได้

กรณีเพิ่มคำนิยามใหม่

คำคำนิยามใหม่
ฉ้อฉลประกันภัยการเรียกร้องผลประโยชน์ตามสัญญาประกันภัยโดยทุจริต หรือ แสดงหลักฐานอันเป็นเท็จ รวมไปถึงกรณีที่เจตนาทำให้บาดเจ็บ หรือ เจ็บป่วย เพื่อเรียกร้องผลประโยชน์ตามสัญญาประกันภัย 
คำนิยามดังกล่าวนี้ถือเป็นตัวกำหนดเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้เอาประกันทุจริตผลประโยชน์จากบริษัทประกันภัย
เบี้ยประกันภัยในการต่ออายุเบี้ยประกันสำหรับการต่ออายุกรมธรรม์ กรณีครบรอบกรมธรรม์ และ กรณีกรมธรรม์สิ้นผลบังคับ

3. ข้อกำหนดทั่วไปอื่น ๆ

ประกันสุขภาพตามมาตรฐาน New Health Standard ยังมีการปรับเปลี่ยนข้อกำหนดทั่วไปสำหรับการทำประกันสุขภาพด้วยเช่นกัน แต่เพื่อให้ทำความเข้าใจง่ายขึ้น ลองมาพิจารณาข้อกำหนดทั่วไปตาม 3 หมวดหมู่ ดังนี้

1. การจ่ายผลประโยชน์

  • ต้องจ่ายเคลมภายใน 15 วันหลังจากบริษัทประกันภัยได้รับเอกสารครบถ้วน หรือ ไม่เกิน 90 วัน หากมีเหตุให้สงสัยว่ามีการเรียกร้องที่ไม่เป็นไปตามข้อตกลงคุ้มครอง หากจ่ายเงินเคลมช้า บริษัทจะต้องจ่ายดอกเบี้ยร้อยละ 15 ต่อปีให้ผู้เอาประกัน
  • ไม่จ่ายผลประโยชน์ให้กับสภาพที่เป็นมาก่อนเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) เว้นแต่ผู้เอาประกันได้แถลงให้บริษัททราบและบริษัทรับได้โดยไม่มีข้อยกเว้น หรือ เป็นโรคเรื้อรังที่ไม่ปรากฏอาการมาก่อนทำประกัน 5 ปี และ มีผลบังคับใช้ 3 ปี รวมเป็น 8 ปี

2. การต่ออายุประกันสุขภาพ

  • กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal) กำหนดเงื่อนไขการต่ออายุกรมธรรม์ให้ชัดเจน พร้อมระบุ 3 เงื่อนไขที่บริษัทรับประกันภัยสามารถสงวนสิทธิ์ไม่ต่ออายุสัญญาประกันภัยสุขภาพ ดังนี้
  1. มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันมีการเรียกร้องประโยชน์โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
  2. มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกันภัย คำขอต่ออายุ ใบแถลงสุขภาพ
  3. มีการเรียกร้องค่าชดเชยการนอนโรงพยาบาลรวมกันทุกบริษัทเกินรายได้ที่แท้จริง
  • บริษัทประกันมีสิทธิ์บอกเลิกสัญญา หากมีหลักฐานว่าผู้เอาประกันฉ้อฉลประกันภัย
  • บริษัทประกันอาจปรับเบี้ยประกันจากเหตุผลด้านอายุ อาชีพ ค่าใช้จ่ายในการเคลมที่สูงขึ้น หรือ ประสบการณ์การเคลมโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอของสัญญาเพิ่มเติม

3. ความคุ้มครอง

  • บริษัทประกันไม่คุ้มครองสภาพที่เป็นมาก่อนเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) ไม่ว่าจะเป็นโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ การเจ็บป่วย ภาวะแทรกซ้อน ที่ยังรักษาไม่หายขาดก่อนทำประกัน เว้นแต่ผู้เอาประกันแถลงให้บริษัทและบริษัทรับได้โดยไม่มีเงื่อนไข หรือ โรคเรื้อรังไม่ปรากฏอาการมา 5 ปีก่อนทำประกัน และ หลังทำประกัน 3 ปี 
asian woman having a headache

New Health Standard มีข้อดีและข้อเสียอย่างไร?

New Health Standard เป็นมาตรฐานประกันสุขภาพที่ช่วยให้ผู้เอาประกันสามารถเปรียบเทียบและเลือกความคุ้มครองของประกันสุขภาพได้อย่างสะดวก ซึ่งนอกจากจะแบ่งความคุ้มครองออกเป็น 13 หมวดเพื่อให้ง่ายต่อการเปรียบเทียบ ทั้งยังมีเงื่อนไขใหม่ ๆ ที่ให้ความคุ้มครองครอบคลุมและเท่าทันต่อเทคโนโลยีการรักษาพยาบาลรูปแบบใหม่แล้ว ตัวกรมธรรม์ยังมีความโปร่งใส และมีการกำหนดรายละเอียดที่ชัดเจน ทำให้ลดความเสี่ยงที่ผู้เอาประกันและบริษัทประกันภัยจะโดนเอาเปรียบ

อย่างไรก็ดี ด้วยความคุ้มครองครอบคลุมมากยิ่งขึ้น New Health Standard อาจมีผลทำให้เบี้ยประกันสุขภาพสูงขึ้นด้วยเช่นกัน 

นอกจากนี้ สำหรับใครที่ใช้กรมธรรม์ตามมาตรฐานเดิม หรือ ซื้อประกันสุขภาพก่อนปี 2552 ผู้เอาประกันจะเสียสิทธิ์ในการลดหย่อนภาษีเต็มจำนวน แต่สำหรับประกันสุขภาพแบบ New Health Standard นี้ จะสามารถลดหย่อนได้ไม่เกิน 25,000 บาทต่อปี ทั้งยังต้องเริ่มต้นระยะเวลารอคอยใหม่ ทำให้ผู้เอาประกันต้องวางแผนด้านสุขภาพให้รอบคอบมากยิ่งขึ้น


ดังนั้น หากใครยังไม่แน่ใจว่าควรจะเปลี่ยนกรมธรรม์ประกันสุขภาพมาเป็นแบบ New Health Standard ดีไหม ขอแนะนำให้ติดต่อสอบถามไปยังบริษัทประกันภัยที่สนใจก่อนตัดสินใจซื้อประกันสุขภาพด้วย

สำหรับใครที่กำลังมองหาประกันสุขภาพตามมาตรฐาน New Health Standard อยู่ แต่ยังไม่รู้ว่าจะได้รับความคุ้มครองแบบไหนและต้องจ่ายเบี้ยประกันเท่าใด ลองมาเช็กเบี้ยประกันสุขภาพซันเดย์ได้ง่าย ๆ ใช้แค่ ‘วันเดือนปีเกิด’ เท่านั้น 

อยากใช้ซูเปอร์แอปฯ Jolly by Sunday ต้องทำอย่างไร?

แอปประกันซูเปอร์แอปฯ Jolly by Sunday ทำอะไรได้บ้าง?

หากคุณเป็นอีกคนที่อยากใช้ซูเปอร์แอปฯ Jolly by Sunday แอปประกันที่ตอบโจทย์ความต้องการทุกอย่างได้ครอบคลุมแบบนี้ สามารถดาวน์โหลดแอปพลิเคชันมาใช้งานได้ในทันที ผ่าน App Store หรือ Google Play Store แล้วอย่าลืมติดตามข่าวสารและโปรโมชันดีๆ จากซันเดย์ในทุกๆ วันของคุณ

Share this article
Shareable URL
อ่านบทความที่เกี่ยวข้อง

คนไทยป่วย OPD โรคอะไรมากที่สุด รักษาอะไรบ้างที่ผ่านมา?

การรักษาแบบ OPD คืออะไร คนไทยป่วยด้วย OPD ด้วยโรคอะไรมากที่สุด? การรักษาแบบ OPD หรือ Out-Patient Department คือ…
5 โรคแบบ OPD

ครบที่เดียว! สรุปสาเหตุ + อาการของวัยทองในผู้หญิงและผู้ชาย

สูงวัยเช็กด่วน! รวมสาเหตุและอาการของวัยทองในผู้หญิงและผู้ชาย เมื่อเวลาเปลี่ยนไป…
menopause-in-men-and-women

เข้าใจก่อนซื้อ! 6 ปัจจัยที่ส่งผลต่อเบี้ยประกันสุขภาพ

สรุปครบ! ทำไมจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพไม่เท่ากัน ด้วยการเปลี่ยนแปลงทางประชากร รวมถึงความเสี่ยงจากโรคภัยไข้เจ็บต่างๆ…
factors-affect-health-insurance-premium

ประกันอุบัติเหตุจำเป็นแค่ไหน ผู้หญิงเสี่ยงกว่าจริงไหม?

ผู้หญิงเสี่ยงอุบัติเหตุมากกว่าจริงหรือไม่ ทำไมต้องทำประกันอุบัติเหตุผู้หญิงโดยเฉพาะ? “อุบัติเหตุ”…
does-woman-face-more-accidents-than-men
0
Share