มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ (New Health Standard) คืออะไร?
นับตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 เป็นต้นมา สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือ สำนักงาน คปภ. ได้มีการประกาศบังคับใช้ ‘มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่’ หรือ ‘New Health Standard’ เพื่อให้ผู้เอาประกันสามารถเข้าถึงประสบการณ์ประกันภัยที่ทันสมัยและเท่าทันต่อเทคโนโลยีใหม่ ๆ มากยิ่งขึ้น
แล้ว New Heath Standard คืออะไร มีข้อดีและข้อเสีย และมีข้อแตกต่างจากมาตรฐานประกันสุขภาพเดิมอย่างไร มาทำความเข้าใจกันในบทความนี้ไปพร้อมกันได้เลย
New Health Standard คืออะไร?
มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ (New Health Standard) คือ มาตรฐานประกันสุขภาพที่มีการปรับปรุงมาตรฐานใหม่ให้สอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลงในปัจจุบัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเทคโนโลยีทางการแพทย์และการรักษาพยาบาลที่มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ซึ่งหากไม่มีการเปลี่ยนแปลงมาตรฐานประกันสุขภาพเลย อาจทำให้ผู้เอาประกันไม่ได้รับความคุ้มครองที่ครอบคลุม
นอกจากนี้ มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ หรือ New Health Standard นี้ยังเข้ามาช่วยลดปัญหาความซับซ้อนและความหลากหลายของกรมธรรม์ประกันสุขภาพ ส่งผลให้ผู้เอาประกันสามารถเปรียบเทียบและเลือกประกันสุขภาพที่เหมาะสมกับตัวเองได้อย่างสะดวกขึ้น
โดย New Health Standard เป็นประกาศที่สำนักงานคปภ. ได้ประกาศให้มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 เป็นต้นมาตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพประเภทสามัญแบบมาตรฐานสำหรับบริษัทประกันชีวิต และ คำสั่งนายทะเบียนที่ 15/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความกรมธรรม์ประกันสุขภาพส่วนบุคคลแบบมาตรฐานสำหรับบริษัทประกันวินาศภัย
New Health Standard ต่างจากมาตรฐานเดิมอย่างไร?
เมื่อมีการปรับปรุงมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ เชื่อว่าใครหลายคงสงสัยอยู่ไม่น้อยว่า New Health Standard ตามประกาศของสำนักงานคปภ. นี้จะแตกต่างจากมาตรฐานประกันสุขภาพเดิมอย่างไร
โดยหากเปรียบเทียบกับมาตรฐานประกันสุขภาพเดิมแล้ว New Health Standard จะมีการปรับปรุงเนื้อหา 3 ส่วนหลัก ดังนี้
1. New Health Standard จำนวน 13 หมวด
สำนักงานคปภ. ได้กำหนดให้บริษัทประกันภัยทุกแห่งแบ่งความคุ้มครองออกเป็น 13 หมวดเพื่อให้ง่ายต่อการทำความเข้าใจและเปรียบเทียบความคุ้มครองของประกันสุขภาพ โดยจะแบ่งเป็นกรณีการเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยใน และ กรณีที่ไม่ต้องพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน ดังนี้
ผลประโยชน์กรณีเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน (หมวดที่ 1 – 5)
- หมวดที่ 1 ค่าห้องและค่าอาหาร
- หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย
- หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา
- หมวดที่ 4 ค่าการรักษาพยาบาลโดยการทำผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ
- หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (Day Surgery)
ผลประโยชน์ในกรณีที่ไม่ต้องพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน (หมวดที่ 6 – 13)
- หมวดที่ 6 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรง ก่อนและหลังการพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
- หมวดที่ 7 ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บกรณีผู้ป่วยนอกภายใน 24 ชม. (เจ็บป่วยจากอุบัติเหตุ)
- หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
- หมวดที่ 9 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง
- หมวดที่ 10 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อบำบัดรักษาโรคมะเร็ง – โดยรังสีรักษา
- หมวดที่ 11 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อบำบัดรักษาโรคมะเร็งโดยเคมีบำบัด
- หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน
- หมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเล็ก
อย่างไรก็ดี บริษัทประกันภัยสามารถกำหนดความคุ้มครองไม่ครบ หรือ มากกว่า 13 หมวดนี้ได้ แต่ต้องทำเป็นบันทึกสลักหลังขยายความคุ้มครองให้ชัดเจน
2. คำนิยามต่างๆ ในประกันสุขภาพ
นอกจากจะกำหนดความคุ้มครองให้ง่ายต่อการพิจารณาซื้อประกันสุขภาพแล้ว ทางสำนักงานคปภ. ยังมีการเพิ่มและเปลี่ยนแปลงคำนิยามต่าง ๆ ในประกันสุขภาพด้วยเช่นกัน ซึ่งจะแบ่งออกเป็น 2 กรณี ดังนี้
กรณีเปลี่ยนคำนิยาม
| คำ | คำนิยามใหม่ |
| โรงพยาบาล | สถานพยาบาลที่เปิด 24 ชั่วโมง โดยตัดคำว่าห้องผ่าตัดใหญ่ออก ทำให้ครอบคลุมถึงสถานพยาบาลอื่น ๆ ด้วย |
| การรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง | การรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน และ การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลแต่ละครั้ง ไม่ว่ากี่ครั้งก็ตาม ซึ่งจะรวมไปถึงการรักษาต่อเนื่องภายในระยะเวลา 90 วัน นับตั้งแต่วันที่ออกจากโรงพยาบาลครั้งสุดท้าย ให้นับเป็นการรักษาครั้งเดียวกัน |
| ผ่าตัด | ให้แบ่งออกเป็น 3 กรณี ประกอบไปด้วย การผ่าตัดเล็กคือ การผ่าตัดระดับผิวหนังชั้นเยื่อบุ โดยใช้ยาชาเฉพาะบริเวณ การผ่าตัดใหญ่คือ การผ่าตัดผ่านหนัง หรือ ช่องโพรงของร่างกายที่ต้องใช้ยาสลบ หรือ ยาระงับความรู้สึก การผ่าตัดใหญ่แบบไม่ต้องนอนรักษาตัวที่โรงพยาบาลคือ การผ่าตัด หรือ หัตถการแทนการผ่าตัดใหญ่ที่มีการใช้ยาสลบ แต่เมื่อผ่าตัดเสร็จสามารถกลับไปรักษาตัวต่อที่บ้านได้ |
กรณีเพิ่มคำนิยามใหม่
| คำ | คำนิยามใหม่ |
| ฉ้อฉลประกันภัย | การเรียกร้องผลประโยชน์ตามสัญญาประกันภัยโดยทุจริต หรือ แสดงหลักฐานอันเป็นเท็จ รวมไปถึงกรณีที่เจตนาทำให้บาดเจ็บ หรือ เจ็บป่วย เพื่อเรียกร้องผลประโยชน์ตามสัญญาประกันภัย คำนิยามดังกล่าวนี้ถือเป็นตัวกำหนดเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้เอาประกันทุจริตผลประโยชน์จากบริษัทประกันภัย |
| เบี้ยประกันภัยในการต่ออายุ | เบี้ยประกันสำหรับการต่ออายุกรมธรรม์ กรณีครบรอบกรมธรรม์ และ กรณีกรมธรรม์สิ้นผลบังคับ |
3. ข้อกำหนดทั่วไปอื่น ๆ
ประกันสุขภาพตามมาตรฐาน New Health Standard ยังมีการปรับเปลี่ยนข้อกำหนดทั่วไปสำหรับการทำประกันสุขภาพด้วยเช่นกัน แต่เพื่อให้ทำความเข้าใจง่ายขึ้น ลองมาพิจารณาข้อกำหนดทั่วไปตาม 3 หมวดหมู่ ดังนี้
1. การจ่ายผลประโยชน์
- ต้องจ่ายเคลมภายใน 15 วันหลังจากบริษัทประกันภัยได้รับเอกสารครบถ้วน หรือ ไม่เกิน 90 วัน หากมีเหตุให้สงสัยว่ามีการเรียกร้องที่ไม่เป็นไปตามข้อตกลงคุ้มครอง หากจ่ายเงินเคลมช้า บริษัทจะต้องจ่ายดอกเบี้ยร้อยละ 15 ต่อปีให้ผู้เอาประกัน
- ไม่จ่ายผลประโยชน์ให้กับสภาพที่เป็นมาก่อนเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) เว้นแต่ผู้เอาประกันได้แถลงให้บริษัททราบและบริษัทรับได้โดยไม่มีข้อยกเว้น หรือ เป็นโรคเรื้อรังที่ไม่ปรากฏอาการมาก่อนทำประกัน 5 ปี และ มีผลบังคับใช้ 3 ปี รวมเป็น 8 ปี
2. การต่ออายุประกันสุขภาพ
- กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal) กำหนดเงื่อนไขการต่ออายุกรมธรรม์ให้ชัดเจน พร้อมระบุ 3 เงื่อนไขที่บริษัทรับประกันภัยสามารถสงวนสิทธิ์ไม่ต่ออายุสัญญาประกันภัยสุขภาพ ดังนี้
- มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันมีการเรียกร้องประโยชน์โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
- มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกันภัย คำขอต่ออายุ ใบแถลงสุขภาพ
- มีการเรียกร้องค่าชดเชยการนอนโรงพยาบาลรวมกันทุกบริษัทเกินรายได้ที่แท้จริง
- บริษัทประกันมีสิทธิ์บอกเลิกสัญญา หากมีหลักฐานว่าผู้เอาประกันฉ้อฉลประกันภัย
- บริษัทประกันอาจปรับเบี้ยประกันจากเหตุผลด้านอายุ อาชีพ ค่าใช้จ่ายในการเคลมที่สูงขึ้น หรือ ประสบการณ์การเคลมโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอของสัญญาเพิ่มเติม
3. ความคุ้มครอง
- บริษัทประกันไม่คุ้มครองสภาพที่เป็นมาก่อนเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) ไม่ว่าจะเป็นโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ การเจ็บป่วย ภาวะแทรกซ้อน ที่ยังรักษาไม่หายขาดก่อนทำประกัน เว้นแต่ผู้เอาประกันแถลงให้บริษัทและบริษัทรับได้โดยไม่มีเงื่อนไข หรือ โรคเรื้อรังไม่ปรากฏอาการมา 5 ปีก่อนทำประกัน และ หลังทำประกัน 3 ปี
New Health Standard มีข้อดีและข้อเสียอย่างไร?
New Health Standard เป็นมาตรฐานประกันสุขภาพที่ช่วยให้ผู้เอาประกันสามารถเปรียบเทียบและเลือกความคุ้มครองของประกันสุขภาพได้อย่างสะดวก ซึ่งนอกจากจะแบ่งความคุ้มครองออกเป็น 13 หมวดเพื่อให้ง่ายต่อการเปรียบเทียบ ทั้งยังมีเงื่อนไขใหม่ ๆ ที่ให้ความคุ้มครองครอบคลุมและเท่าทันต่อเทคโนโลยีการรักษาพยาบาลรูปแบบใหม่แล้ว ตัวกรมธรรม์ยังมีความโปร่งใส และมีการกำหนดรายละเอียดที่ชัดเจน ทำให้ลดความเสี่ยงที่ผู้เอาประกันและบริษัทประกันภัยจะโดนเอาเปรียบ
อย่างไรก็ดี ด้วยความคุ้มครองครอบคลุมมากยิ่งขึ้น New Health Standard อาจมีผลทำให้เบี้ยประกันสุขภาพสูงขึ้นด้วยเช่นกัน
นอกจากนี้ สำหรับใครที่ใช้กรมธรรม์ตามมาตรฐานเดิม หรือ ซื้อประกันสุขภาพก่อนปี 2552 ผู้เอาประกันจะเสียสิทธิ์ในการลดหย่อนภาษีเต็มจำนวน แต่สำหรับประกันสุขภาพแบบ New Health Standard นี้ จะสามารถลดหย่อนได้ไม่เกิน 25,000 บาทต่อปี ทั้งยังต้องเริ่มต้นระยะเวลารอคอยใหม่ ทำให้ผู้เอาประกันต้องวางแผนด้านสุขภาพให้รอบคอบมากยิ่งขึ้น
ดังนั้น หากใครยังไม่แน่ใจว่าควรจะเปลี่ยนกรมธรรม์ประกันสุขภาพมาเป็นแบบ New Health Standard ดีไหม ขอแนะนำให้ติดต่อสอบถามไปยังบริษัทประกันภัยที่สนใจก่อนตัดสินใจซื้อประกันสุขภาพด้วย
สำหรับใครที่กำลังมองหาประกันสุขภาพตามมาตรฐาน New Health Standard อยู่ แต่ยังไม่รู้ว่าจะได้รับความคุ้มครองแบบไหนและต้องจ่ายเบี้ยประกันเท่าใด ลองมาเช็กเบี้ยประกันสุขภาพซันเดย์ได้ง่าย ๆ ใช้แค่ ‘วันเดือนปีเกิด’ เท่านั้น
