3 เงื่อนไขดีๆ แต่น้อยคนจะรู้ใน “ประกันสุขภาพเหมาจ่าย”

จากรายงานของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) พบว่า ในปีพ.ศ. 2567 คนไทยที่ทำประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายมีสัดส่วนเพิ่มขึ้นเกือบ 28% เมื่อเทียบกับปีก่อน แต่กลับมีเพียง 15% เท่านั้นที่รู้ว่ากรมธรรม์ของตนคุ้มครองการบำบัดมะเร็งแบบไม่ต้องนอนโรงพยาบาล (Day Case Cancer Therapy)

อย่างไรก็ดี แม้หลายคนจะคุ้นเคยกับคำว่า “ประกันสุขภาพเหมาจ่าย” แต่เชื่อว่ามีคนจำนวนไม่น้อยที่ยังมีความเข้าใจผิดว่า ประกันสุขภาพนี้จะครอบคลุมเพียงแค่ค่ารักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) หรือผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น

แต่ในความเป็นจริงแล้ว ประกันสุขภาพเหมาจ่ายยังให้ความคุ้มครองที่ซับซ้อนและครอบคลุมยิ่งกว่านั้น โดยเฉพาะ 3 เงื่อนไขสำคัญที่นำมาฝากในบทความนี้

เงื่อนไขที่ 1: ความคุ้มครองโรคมะเร็ง

ประกันสุขภาพเหมาจ่ายหลายแผนในประเทศไทย ไม่ว่าจะซื้อเป็นประกันสุขภาพออนไลน์ หรือ ซื้อผ่านช่องทางใด ก็มีความคุ้มครองเฉพาะด้านสำหรับ “โรคมะเร็ง” ซึ่งนับเป็นหนึ่งในโรคร้ายแรงที่ต้องใช้เวลาในการรักษาต่อเนื่องและมีค่าใช้จ่ายสูงอย่างมาก ต่อให้ไม่ใช่ประกันสุขภาพโรคร้ายแรง แต่ในประกันสุขภาพเหมาจ่ายยังมีความคุ้มครองมะเร็งที่รวมอยู่ในหมวด “ผลประโยชน์กรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน” ด้วยเช่นกัน

โดยในกรมธรรม์ประกันสุขภาพ ความคุ้มครองโรคมะเร็งจะครอบคลุม 2 หมวดหลัก ได้ก

หมวดที่ 10 จะเป็นค่าบริการทางแพทย์ เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีวิทยา รังสีร่วมรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษา โดยจะคุ้มครองแบบ “ต่อรอบปีกรมธรรม์”

หมวดที่ 11 จะเป็นค่าบริการทางแพทย์ เพื่อการรักษาบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด โดยจะคุ้มครองแบบ “ต่อรอบปีกรมธรรม์” เช่นกัน

มะเร็งยังเป็นโรคเงียบที่หลายคนไม่รู้ตัว เพราะอาจไม่แสดงอาการในระยะแรก ลองดู มะเร็งในผู้ใหญ่ที่หลายคนไม่รู้ตัว เพื่อทำความเข้าใจสัญญาณเตือนและปัจจัยเสี่ยงที่ควรระวัง

เงื่อนไขที่ 2: Day Case หรือ Day Surgery ในประกันสุขภาพเหมาจ่าย

อีกหนึ่งความเข้าใจผิดที่พบบ่อย คือ การคิดว่า “การผ่าตัด” ต้องนอนโรงพยาบาลจึงจะสามารถเคลมประกันได้ แต่ในปัจจุบัน การผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอก (Day Case หรือ Day Surgery) ก็ได้รับความคุ้มครองจากประกันสุขภาพเหมาจ่ายเช่นกัน ด้วยเหตุนี้ จึงทำให้ผู้ที่ทำประกันสุขภาพได้รับความคุ้มครองจากการเจ็บป่วยที่ต้องผ่าตัด แต่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลด้วย โดย Day Case หรือ Day Surgery คือ การเข้ารับบริการรักษา หรือ ผ่าตัด ที่สามารถกลับบ้านได้ภายในวันเดียว โดยไม่ต้องนอนค้างในโรงพยาบาล ซึ่งจะอยู่ภายใต้หมวดผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยใน (IPD) แต่ไม่จำเป็นต้องพักค้างคืน

ในปัจจุบันนี้ ความคุ้มครองในส่วน Day Case หรือ Day Surgery จะครอบคลุมทั้งหมด 21 โรค ดังนี้

การสลายนิ่ว (ESWL : Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)

การตรวจเส้นเลือดหัวใจโดยการฉีดสี (Coronary Angiogram/Cardiac Catheterization)

การผ่าตัดต้อกระจก (Extracapsular Cataract Extraction with Intraocular Lens)

การผ่าตัดโดยการส่องกล้องทุกชนิด (Laparoscopic Surgery)

การตรวจโดยการส่องกล้องทุกชนิด (Endoscopy)

การผ่าตัด หรือเจาะไซนัส (Sinus surgery)

การรักษาริดสีดวงทวารโดยการฉีดยาหรือผูก (Injection or Rubber Band Ligation)

การตัดก้อนเนื้อที่เต้านม (Breast Mass Excision)

การตัดชิ้นเนื้อจากกระดูก (Bone Biopsy)

การตัดชิ้นเนื้อเพื่อการวินิจฉัยจากอวัยวะใดๆ (Tissue Biopsy)

การตัดนิ้วมือหรือนิ้วเท้า (Amputation)

การจัดกระดูกให้เข้าที่ (Manual Reduction)

การเจาะตับ (Liver Puncture /Liver Aspiration)

การเจาะไขกระดูก (Bone Marrow Aspiration)

การเจาะช่องเยื่อหุ้มไขสันหลัง (Lumbar Puncture)

การเจาะช่องเยื่อหุ้มปอด (Thoracentesis / Pleurocentesis / Thoracic Aspiration / Thoracic Paracentesis)

การเจาะช่องเยื่อบุช่องท้อง (Abdominal Paracentesis / Abdominal Tapping)

การขูดมดลูก (Curettage, Dilatation and Curettage, Fractional Curettage)

การตัดชิ้นเนื้อจากปากมดลูก (Colposcope, Loop diathermy)

การรักษา Bartholin’s Cyst (Marsupialisation of Bartholin’s Cyst)

การรักษาด้วยรังสีแกมม่า (Gamma Knife)

อย่างไรก็ดี ก่อนเข้ารับการรักษาและใช้สิทธิ์ความคุ้มครองแบบ Day Case หรือ Day Surgery อย่าลืมตรวจสอบวงเงินความคุ้มครองให้ดีด้วย โดยสามารถตรวจสอบได้ที่กรมธรรม์ในประกันสุขภาพเหมาจ่ายของตัวเอง

เงื่อนไขที่ 3: ความคุ้มครองอุบัติเหตุ

จริงอยู่ที่ประกันสุขภาพเหมาจ่ายนั้นเป็นประกันภัยคนละประเภทกับประกันอุบัติเหตุ แต่อย่างไรก็ดี ในปัจจุบันนี้ การทำประกันสุขภาพยังคุ้มครองครอบคลุมถึงการรักษาพยาบาลจากกรณีที่เกิดอุบัติเหตุด้วยเช่นกัน

ประกันสุขภาพเหมาจ่ายหลายแผนในปัจจุบันครอบคลุมถึงค่ารักษาพยาบาลจากอุบัติเหตุ ทั้งแบบที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลและแบบ IPD โดยเฉพาะการบาดเจ็บเล็กน้อย เช่น ข้อเท้าพลิก แผลถลอก หรือกระแทกจากการลื่นล้ม โดยหากเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลและมีใบรับรองแพทย์ชัดเจน ผู้เอาประกันก็สามารถได้รับความคุ้มครองเช่นกัน

นอกจากนี้ หากเป็นอุบัติเหตุร้ายแรง เช่น กระดูกหัก หรือ ศีรษะได้รับการกระทบกระเทือน ก็สามารถรับความคุ้มครองเข้าเงื่อนไข IPD ได้ทันที และใช้วงเงินแบบเหมาจ่ายโดยไม่ต้องแยกยื่นเบิกจากประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (PA)

อย่างไรก็ดี หากใครมีประกันอุบัติเหตุด้วย ก็สามารถรับความคุ้มครองตามเงื่อนไขของประกันอุบัติเหตุเพิ่มเติมได้ ไม่ว่าจะเป็นการชดเชยรายได้ ความคุ้มครองกรณีบาดเจ็บหรือเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ หรือ ตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุ

จะเห็นได้ว่า ประกันสุขภาพเหมาจ่ายไม่ใช่แค่แผนประกันที่ครอบคลุม OPD และ IPD เท่านั้น แต่ยังให้ความคุ้มครองเฉพาะทางที่มีประโยชน์ต่อผู้เอาประกัน เช่น การรักษาโรคมะเร็ง การผ่าตัดแบบ Day Surgery และอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นในชีวิตประจำวัน

จากบทความทั้งหมดนี้ เชื่อว่า “คุณ” ก็คงได้อีกหนึ่งวิธีเลือกประกันสุขภาพที่เหมาะสม โดยพิจารณาจากความคุ้มครองในกรมธรรม์อย่างละเอียดแล้ว

ถ้าคุณกำลังมองหาประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองครอบคลุมยิ่งขึ้น ลองดู เหตุผลที่ควรเลือกประกัน IPD แบบเหมาจ่ายวงเงินสูง เพื่อวางแผนวงเงินให้เพียงพอกับความเสี่ยงในอนาคต

ประกันสุขภาพเหมาจ่ายซันเดย์ คือ ประกันสุขภาพออนไลน์ที่พร้อมเป็นอีกหนึ่งทางเลือกดีๆ ที่ช่วยให้คุณเข้าถึงประกันสุขภาพดีๆ ได้ในงบเริ่มต้นเพียงหลักหมื่นต้นๆ

เช็กเบี้ยประกันสุขภาพซันเดย์ได้ง่ายๆ ที่เว็บไซต์ easysunday.com ใช้แค่ “วันเดือนปีเกิด” เท่านั้น