วิธีใช้ “ประกันสังคม” ร่วมกับ “ประกันสุขภาพ” ที่หลายคนไม่รู้

ในปัจจุบันนี้ หนึ่งในคำถามยอดฮิตที่หลายๆ คนสงสัยคงจะหนีไม่พ้นเรื่องการใช้ประกันสังคมร่วมกับประกันสุขภาพเพื่อลดภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องจากอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ หรือ Medical Inflation สูงถึง 8% – 15% ต่อปี

หาก “คุณ” เป็นอีกคนที่สงสัยว่าจะเบิกค่ารักษาพยาบาลประกันสังคมและประกันสุขภาพได้อย่างไร หรือ ไม่รู้ว่าการซื้อประกันสุขภาพต้องดูอะไรบ้าง ถึงจะสามารถเสริมความคุ้มครองของประกันสังคมได้ มาไขทุกข้อสงสัยไปพร้อมกันเลย

ทำไมถึงควรใช้ประกันสังคมร่วมกับประกันสุขภาพ?

ข้อมูลจากสำนักงานสภาพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ (สศช.) ชี้ให้เห็นว่า ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพโดยรวมของประเทศไทยยังคงเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง สะท้อนถึงความจำเป็นในการวางแผนทางการเงินเพื่อสุขภาพที่ครอบคลุมในระยะยาว

อย่างไรก็ดี การพึ่งพาระบบประกันสังคม หรือ ประกันสุขภาพเพียงอย่างเดียว ในหลายๆ กรณีพบว่าอาจไม่เพียงพอต่อค่ารักษาพยาบาล โดยเฉพาะกรณีการเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรง รวมถึงอุบัติเหตุฉุกเฉิน

ด้วยเหตุนี้ การใช้สิทธิประกันสังคมร่วมกับประกันสุขภาพจึงสามารถช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากเหตุไม่คาดฝันเช่นการเจ็บป่วยได้

ประกันสังคม รักษาอะไรได้บ้าง?

สำหรับประกันสังคมแล้ว ผู้ประกันตนตามมาตรา 33 39 และ 40 สามารถใช้สิทธิได้ง่ายๆ เพียงแค่แจ้งบัตรประชาชน หรือ เลขประจำตัวผู้ประกันตนก่อนเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลตามสิทธิ

โดยผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลโดยไม่ต้องสำรองจ่าย เมื่อเข้ารับบริการที่โรงพยาบาลตามสิทธิที่เลือกไว้ หรือ ในกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ผู้ประกันตนก็สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดได้ภายใน 72 ชั่วโมง โดยไม่ต้องสำรองจ่าย แต่หากมีค่ารักษาเกิดขึ้นก่อนแจ้งสิทธิจะต้องสำรองจ่ายไปก่อน

ความคุ้มครองผู้ป่วยใน (IPD) ของประกันสังคม

กรณีเจ็บป่วยทั่วไป

ประกันสังคมจะให้ความคุ้มครองการรักษาพยาบาลตามสถานพยาบาลตามสิทธิ โดยไม่ต้องสำรองจ่าย

กรณีฉุกเฉิน รักษาที่โรงพยาบาลรัฐ

คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลตามที่จ่ายจริง ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง โดยจะคุ้มครองค่าห้องและค่าอาหารไม่เกินวันละ 700 บาท

กรณีฉุกเฉิน รักษาที่โรงพยาบาลเอกชน

ค่ารักษาพยาบาลไม่เกินวันละ 2,000 บาท

ค่าห้องและค่าอาหารไม่เกินวันละ 700 บาท

กรณีฉุกเฉิน ต้องนอน ICU รักษาที่โรงพยาบาลเอกชน

ค่ารักษาพยาบาล ค่าห้อง ค่าอาหาร รวมกันไม่เกินวันละ 4,500 บาท

ค่าผ่าตัดใหญ่ ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท

ค่ายา และค่าอุปกรณ์ รวมกันไม่เกิน 4,000 บาท

ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และค่าเอกซเรย์ เบิกได้ไม่เกิน 1,000 บาท

ความคุ้มครองผู้ป่วยนอก (OPD) ของประกันสังคม

ประกันสังคมให้สิทธิรักษาผู้ป่วยนอกที่โรงพยาบาลตามสิทธิ โดยไม่ต้องสำรองจ่าย สำหรับกรณีผู้ป่วยนอกที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชนในกรณีฉุกเฉิน ประกันสังคมจะคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลไม่เกิน 1,000 บาทต่อครั้ง

ประกันสุขภาพ คุ้มครองอะไรบ้าง?

หากคุณมีประกันสุขภาพ ไม่ว่าจะเป็นแผนแบบประกันสุขภาพเหมาจ่าย หรือ แบบแยกค่ารักษา คุณสามารถแจ้งใช้สิทธิกับโรงพยาบาลในเครือของบริษัทประกันได้โดยตรง

โดยส่วนใหญ่ โรงพยาบาลจะมีระบบประสานงานกับบริษัทประกันสุขภาพเพื่ออำนวยความสะดวกในการเคลม ทำให้คุณไม่ต้องสำรองจ่ายเอง

ความคุ้มครองผู้ป่วยใน (IPD) ของประกันสุขภาพ

ความคุ้มครองสำหรับผู้ป่วยในจากประกันสุขภาพจะแตกต่างกันไปตามประเภทของกรมธรรม์ โดยแผนประกันสุขภาพเหมาจ่ายจะให้วงเงินรวมต่อปีที่ค่อนข้างสูง โดยจะครอบคลุมค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล ค่ายา ค่าแพทย์ และค่าห้อง ICU ตามวงเงินที่กำหนด

วงเงินคุ้มครองต่อปีของประกันสุขภาพสามารถสูงได้ถึงหลักล้านบาท อีกทั้งประกันสุขภาพหลายกรมธรรม์ยังไม่จำกัดจำนวนวันพักรักษาในโรงพยาบาลด้วยเช่นกัน

ความคุ้มครองผู้ป่วยใน (OPD) ของประกันสุขภาพ

ความคุ้มครอง OPD จากประกันสุขภาพขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของแต่ละกรมธรรม์ โดยบริษัทประกันจะกำหนดจำนวนครั้ง หรือ วงเงินสูงสุดต่อปี เช่น วงเงิน 1,000–2,000 บาทต่อครั้ง หรือวงเงินรวม OPD ไม่เกิน 20,000–30,000 บาทต่อปี

อย่างไรก็ดี ประสุขภาพที่มีวงเงิน OPD บางกรมธรรม์ยังคุ้มครองครอบคลุมถึงบริการการรักษาพยาบาลอื่นๆ เช่น บริการปรึกษาแพทย์ออนไลน์ พร้อมบริการจัดส่งยาถึงบ้าน หรือ บางกรมธรรม์สามารถใช้วงเงิน OPD เพื่อรับยาจากเภสัชกรจากร้านขายยาในเครือได้ เช่น ประกันสุขภาพ IPD เหมาจ่ายที่มีวงเงิน OPD ของซันเดย์ ผู้เอาประกันสามารถใช้วงเงิน OPD เพื่อปรึกษาแพทย์ออนไลน์ ผ่านบริการ Telemedicine หรือ ใช้เพื่อปรึกษาและรับยาจากเภสัชกรจากร้านขายยาในเครือ ผ่านบริการ Walk-in Pharmacy

ใช้ “ประกันสังคม” ร่วมกับ “ประกันสุขภาพ” ได้อย่างไร?

หากคุณมีสิทธิประกันสังคมและประกันสุขภาพ สามารถแจ้งความประสงค์ต่อเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลล่วงหน้าว่าต้องการใช้สิทธิประกันสังคมร่วมกับประกันสุขภาพ โดยสามารถเลือกได้ว่าจะเริ่มใช้สิทธิใดก่อน

หากค่ารักษาพยาบาลเกินวงเงินของประกันสุขภาพ เจ้าหน้าที่จะช่วยประสานงานเพื่อเบิกค่ารักษาพยาบาลประกันสังคมในส่วนที่เกิน หรือ ในทางกลับกันหากเริ่มใช้สิทธิประกันสังคมก่อน และมีค่าใช้จ่ายส่วนเกินที่ประกันสังคมไม่คุ้มครอง ก็สามารถนำสิทธิประกันสุขภาพมาคุ้มครองส่วนเกินนั้นได้

ซื้อประกันสุขภาพต้องดูอะไรบ้าง ถึงจะได้ความคุ้มครองที่ช่วยประกันสังคมได้?

1. ดูช่องว่างความคุ้มครองของประกันสังคม

แม้ประกันสังคมจะให้ความคุ้มครองพื้นฐานที่ดีสำหรับการรักษาโรคทั่วไป การเจ็บป่วยฉุกเฉิน และการรักษาตัวแบบผู้ป่วยใน แต่ก็ยังมีข้อจำกัดเรื่องวงเงินโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับค่าใช้จ่ายที่สูง เช่น ค่าผ่าตัดใหญ่ ค่าห้อง ICU ที่มีราคาสูง หรือ การรักษาโรคร้ายแรงที่มีค่าใช้จ่ายต่อเนื่องและซับซ้อน ซึ่งวงเงินของประกันสังคมอาจไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่ายเหล่านี้

2. เลือกประกันสุขภาพที่อุดรอยรั่วประกันสังคมได้

วงเงินเหมาจ่ายต่อปีสูง เพื่อให้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายที่ไม่จำกัดเฉพาะรายการใดรายการหนึ่ง เช่น การเลือกซื้อประกันสุขภาพเหมาจ่าย

ครอบคลุมค่าห้องและค่าใช้จ่ายในการรักษาตัว ประกันสุขภาพควรครอบคลุมถึงค่าห้องผู้ป่วย รวมถึงค่าห้อง ICU เพื่อช่วยให้เข้าถึงการรักษาพยาบาลที่เหมาะสมในทุกการเจ็บป่วย นอกจากนี้ ยังควรครอบคลุมถึงค่าอาหาร ค่ายา ค่าแพทย์ ค่าตรวจวินิจฉัย ค่าแพทย์ และค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่เกิดขึ้นในการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาล เพื่อช่วยลดค่าใช้จ่ายในส่วนนี้ด้วย

ครอบคลุมการวินิจฉัย เนื่องจากโรคร้ายแรงมักมีค่าใช้จ่ายในการวินิจฉัยและรักษาสูง ซึ่งอาจเกินวงเงินของประกันสังคม การมีประกันสุขภาพที่ช่วยคุ้มครองในส่วนนี้จึงสามารถช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายลงได้

คุ้มครอง OPD ได้ในวงเงินที่เหมาะสม หากคุณมีการเจ็บป่วยบ่อยครั้ง การมีวงเงินคุ้มครอง OPD ที่เพียงพอจะช่วยลดภาระได้มาก

มีโรงพยาบาลในเครือที่คุณเข้าถึงได้สะดวก อย่าลืมตรวจสอบรายชื่อโรงพยาบาลคู่สัญญาของบริษัทประกัน เพื่อให้มั่นใจว่ามีทางเลือกในการเข้ารับการรักษาที่ใกล้บ้านหรือที่ทำงานของคุณ

การใช้สิทธิประกันสังคมร่วมกับประกันสุขภาพ เป็นอีกหนึ่งทางเลือกที่ช่วยบริหารจัดการความเสี่ยงด้านสุขภาพที่กำลังเพิ่มขึ้นในยุคปัจจุบัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง

หากคุณมีประกันสังคมอยู่แล้ว และกำลังคิดจะซื้อประกันสุขภาพเพิ่ม แต่ยังไม่แน่ใจว่าควรเลือกแบบ IPD อย่างเดียว หรือแบบ IPD + OPD ลองอ่านต่อที่ แผนประกันสุขภาพแบบ IPD vs IPD+OPD ต่างกันยังไง เลือกแบบไหนคุ้มกว่า

หากคุณเป็นวัยทำงานที่มีสิทธิประกันสังคม และกำลังมองหาประกันสุขภาพเหมาจ่ายในเบี้ยเริ่มต้นไม่ถึง 20,000 บาท ลองมาเช็กเบี้ยประกันสุขภาพซันเดย์ได้แล้ววันนี้ที่เว็บไซต์ easysunday.com พร้อมรับแผนความคุ้มครองที่เหมาะกับคุณได้ง่ายๆ เช็กเบี้ยเองด้วย “วันเดือนปีเกิด” ตอบโจทย์ด้วยสถานพยาบาลครอบคลุมทั่วไทย