Co-payment ใช้กับประกันสุขภาพเหมาจ่ายด้วยหรือไม่?

นอกจากจะดูว่า “ประกันสุขภาพเหมาจ่ายที่ไหนดี” แล้ว การซื้อประกันสุขภาพเหมาจ่ายให้ตอบโจทย์ยังต้องศึกษาถึงความคุ้มครองใหม่ๆ ในประกันสุขภาพด้วย โดยเฉพาะเงื่อนไขการร่วมจ่าย หรือ Co-payment ที่หลายคนไม่รู้ว่าเป็นเงื่อนไขที่มีการประกาศใช้กับประกันสุขภาพทั่วไปแบบที่ไม่ได้ซื้อพร้อมกับประกันชีวิตด้วย

เลือกอ่านบางประเด็นที่สนใจได้เลย:

Co-payment ในประกันสุขภาพเหมาจ่ายคืออะไร?

Co-payment ในประกันสุขภาพเหมาจ่ายคิดอย่างไร?

Co-payment ในประกันสุขภาพบังคับใช้อย่างไร?

ประกันสุขภาพเหมาจ่ายของซันเดย์ มีแผนร่วมจ่าย (Co-payment) หรือไม่?

Co-payment ในประกันสุขภาพเหมาจ่ายคืออะไร?

นับตั้งแต่ปีพ.ศ. 2564 เป็นต้นมา ประกันสุขภาพได้ยกระดับมาตรฐานความคุ้มครองให้เป็นไปตามหลักมาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ (New Health Standard) ซึ่ง Co-payment หรือ ส่วนร่วมจ่ายก็เป็นหนึ่งในเงื่อนไขที่มาพร้อมกับ New Health Standard ด้วยเช่นกัน

Co-payment ในประกันสุขภาพเหมาจ่ายคิดอย่างไร?

ตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพประเภทสามัญแบบมาตรฐานสำหรับบริษัทประกันชีวิต และ คำสั่งนายทะเบียนที่ 15/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความกรมธรรม์ประกันสุขภาพส่วนบุคคลแบบมาตรฐานสำหรับบริษัทประกันวินาศภัย ได้มีการระบุถึงความหมายของเงื่อนไขประกัน Co-payment ไว้ดังนี้

“ค่าใช้จ่ายร่วม” หรือ “Co-payment” คือ ความรับผิดระหว่างบริษัทประกันภัยและผู้เอาประกันภัยที่ต้องร่วมรับผิดชอบ ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลอันจะพึงจ่ายตามจำนวนเงินผลประโยชน์ภายหลัง หักจำนวนความรับผิดส่วนแรก (ถ้ามี)

หรือ สรุปให้เข้าใจง่ายๆ ว่า Co-payment คือ ส่วนร่วมจ่ายที่ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายกับบริษัทประกัน ตามสัดส่วนที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ โดยคิดเป็นสัดส่วน (%) จากค่ารักษาพยาบาล และหากมีความรับผิดชอบส่วนแรก หรือ Deductible ก็ให้หักความรับผิดชอบส่วนแรกจากค่ารักษาพยาบาลก่อน จากนั้นค่อยคิด Co-payment

Co-payment ในประกันสุขภาพบังคับใช้อย่างไร?

ตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 15/2564 มีการกำหนดเงื่อนไขการคิด Co-payment ในประกันสุขภาพในปีต่ออายุไว้ 4 กรณีหลัก ดังนี้

กำหนดให้คิด Co-payment สูงสุดไม่เกิน 30% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง และปรับลดเบี้ยประกันภัยสูงสุดไม่เกินร้อยละ 30% ของเบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุ

กำหนดให้คิด Co-payment สูงสุดไม่เกิน 30% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง และปรับลดเบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุตามหลักเกณฑ์ที่บริษัทกำหนด ในกรณีที่เข้ารักษาแบบผู้ป่วยในด้วยการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) จำนวน 3 ครั้งขึ้นไป และเคลมเกิน 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพในปีต่ออายุ

กำหนดให้คิด Co-payment สูงสุดไม่เกิน 30% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง และปรับลดเบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุตามหลักเกณฑ์ที่บริษัทกำหนด ในกรณีที่เคลมเกิน 400% ของเบี้ยปีต่ออายุ

กำหนดให้คิด Co-payment สูงสุดไม่เกิน 50% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง และปรับลดเบี้ยประกันภัยประกันภัยในปีต่ออายุไม่เกินร้อยละ 50% ของเบี้ยประกันภัยในปีต่ออายุ เนื่องจากมีกรณีที่ 1 2 และ 3 มากกว่า 2 กรณีขึ้นไป

อย่างไรก็ดี เงื่อนไข Co-payment ในประกันสุขภาพเหมาจ่ายจะมีการพิจารณาแบบปีต่อปี และการบังคับใช้นั้นจะขึ้นอยู่กับเงื่อนไขและนโยบายของบริษัทประกันภัยแต่ละแห่ง ดังนั้น ผู้เอาประกันจึงควรสอบถามกับบริษัทประกันสุขภาพที่สนใจ เพื่อรับทราบเงื่อนไขและการใช้ Co-payment ที่แตกต่างกันไปในแต่ละบริษัท

หากประกันสุขภาพเหมาจ่ายมีการใช้เงื่อนไข Co-payment บริษัทประกันจะต้องออกใบสลักหลังให้ผู้เอาประกัน ก่อนประกันสุขภาพหมดอายุ ไม่น้อยกว่า 15 วัน

Sunday Tips!
Simple Diseases ในประกันสุขภาพที่ใช้ในปีพ.ศ. 2564 นั้นมีความแตกต่างจาก Simple Diseases ในเงื่อนไข Co-payment ที่ประกาศใช้ในปีพ.ศ. 2568 เล็กน้อย
โดย Simple Diseases ในประกันสุขภาพตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 15/2564 จะมี 5 กลุ่มโรค ประกอบไปด้วย
(1) โรคระบบทางเดินหายใจส่วนบนอักเสบ (Upper Respiratory Tract Infection) (2) ไข้หวัดใหญ่ (Influenza)(3) ท้องเสียเฉียบพลัน (Acute Diarrhea) (4) โรคเวียนศีรษะ (Vertigo) (5) โรคอื่นๆ ที่บริษัทประกาศกำหนด โดยไม่ปรากฏโรคหรือ ภาวะแทรกซ้อน หรือเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการรุนแรงหรือป่วยด้วยโรคอื่นตามมา

ประกันสุขภาพเหมาจ่ายของซันเดย์ มีแผนร่วมจ่าย (Co-payment) หรือไม่?

ในปัจจุบันนี้ ประกันสุขภาพเหมาจ่ายของซันเดย์ มาพร้อมกับแผนเหมาจ่ายธรรมดา และ แผนร่วมจ่าย (Co-payment) ตั้งแต่ปีแรก ซึ่งผู้เอาประกันสามารถเลือกแผนที่เหมาะสมกับตัวเองได้ตามต้องการ

ประกันสุขภาพเหมาจ่ายแผนร่วมจ่ายของซันเดย์ มีให้เลือกทั้งแบบร่วมจ่าย 20% และ ร่วมจ่าย 30% ซึ่งผู้เอาประกันสามารถประหยัดเบี้ยได้ตามสัดส่วนของการร่วมจ่ายที่เลือกโดยเทียบจากแผนเหมาจ่ายปกติ

เช่น หากเลือกส่วนร่วมจ่าย 20% คุณก็จะประหยัดเบี้ยประกันสุขภาพเหมาจ่ายได้ 20% เมื่อเทียบกับแผนเดียวกัน แม้จะเป็นแผนร่วมจ่าย แต่ความคุ้มครองหลักในแผนประกันสุขภาพเหมาจ่ายก็ยังอยู่ครบ

ด้วยเหตุนี้ แผนร่วมจ่ายจึงเหมาะสำหรับผู้ที่มีสุขภาพดี อยากมีประกันสุขภาพไว้อุ่นใจเมื่อป่วยแอดมิต และไม่อยากจ่ายเบี้ยประกันที่แพงในทุกๆ ปี โดยแผนประกันสุขภาพซันเดย์แบบร่วมจ่ายนี้เบี้ยเริ่มราคาเข้าถึงง่ายอย่างมาก

ตัวอย่างแผนประกันสุขภาพซันเดย์แผนร่วมจ่าย 30% ณ วันที่ 10 กันยายน พ.ศ. 2568

หาก “คุณ” เป็นอีกคนที่ไม่มั่นใจว่าประกันสุขภาพเหมาจ่ายที่ไหนดี อยากประหยัดเบี้ยประกันสุขภาพ แต่ได้ความคุ้มครองที่ครบถ้วน แผนร่วมจ่ายของซันเดย์ก็เป็นอีกหนึ่งทางเลือกดีๆ ที่ให้ความคุ้มครองได้ในราคาที่ประหยัดมากขึ้น ให้คุณได้มีเงินเหลือไว้สำหรับเป้าหมายอื่นๆ ในชีวิตที่ต้องการ
เช็กเบี้ยแผนประกันสุขภาพเหมาจ่ายที่เหมาะกับตัวเองง่ายๆ ที่เว็บไซต์ของซันเดย์ ใช้แค่ “วันเดือนปีเกิด” ในการเช็กและเทียบราคาประกันสุขภาพเหมาจ่าย