สรุปสิทธิประกันสังคม วัยทำงานไม่มีประกันสุขภาพควรรู้

เมื่อเริ่มงานใหม่ หลายบริษัทมักมีข้อกำหนดให้พนักงานต้องผ่านช่วงทดลองงานก่อนถึงจะได้รับสวัสดิการประกันสุขภาพ หรือ ในบางที่อาจมีการกำหนดให้พนักงานต้องทำงานครบ 1 ปีถึงจะได้รับความคุ้มครองจากประกันสุขภาพกลุ่ม

อย่างไรก็ดี ด้วยความไม่แน่นอนของสุขภาพและเหตุการณ์ในชีวิต หากเกิดการเจ็บป่วยในช่วงที่กำลังรอประกันสุขภาพจากที่ทำงาน เชื่อว่าวัยทำงานหลายๆ คนเองอาจเกิดความกังวลว่า “ถ้าเจ็บป่วยก่อนผ่านโปร จะสามารถใช้สวัสดิการอะไรได้บ้าง”

ในความเป็นจริงแล้ว นอกจากประกันสุขภาพกลุ่มจากที่ทำงาน หรือ ประกันสุขภาพส่วนบุคคล วัยทำงานยังสามารถใช้ “สิทธิประกันสังคม” ในกรณีที่เจ็บป่วยได้เช่นกัน

แล้วประกันสังคมในกรณีเจ็บป่วยสามารถเบิกได้ไหม ใช้เอกสารอะไรบ้าง จะได้รับความคุ้มครองในกรณีไหนบ้าง มาดูไปพร้อมกันเลย

ตรวจสอบสิทธิประกันสังคมก่อนเป็นอันดับแรก

สิ่งแรกที่ควรทำเมื่อเจ็บป่วยในช่วงที่ยังไม่ได้รับประกันสุขภาพจากที่ทำงาน คือ การตรวจสอบสิทธิประกันสังคมของตนเอง

โดยผู้ประกันตนส่งเงินสมทบอย่างต่อเนื่องมาไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนการเจ็บป่วย จะสามารถใช้สิทธิประกันสังคมเพื่อรับการรักษาได้ตามปกติ

ประกันสังคมแบ่งเป็น 3 มาตราหลัก

สิทธิประกันสังคมครอบคลุมกลุ่มแรงงานหลายประเภท โดยแบ่งออกเป็น 3 ประเภท ดังนี้

มาตรา 33: สำหรับผู้มีนายจ้าง หรือ พนักงานประจำ

มาตรา 39: สำหรับผู้ที่ลาออกจากงาน แต่ยังส่งเงินสมทบต่อ

มาตรา 40: สำหรับผู้ประกอบอาชีพอิสระ หรือ ฟรีแลนซ์

ไม่ว่าคุณจะวัยทำงานที่อยู่ในมาตราใด หากส่งเงินสมทบตามเกณฑ์และยังอยู่ในช่วงเวลาคุ้มครอง คุณจะมีสิทธิในการเข้ารับการรักษาโดยไม่ต้องสำรองจ่ายที่สถานพยาบาลตามสิทธิ

ผู้ประกันตนสามารถตรวจสอบสถานพยาบาลตามสิทธิได้ด้วยตัวเองที่สำนักงานประกันสังคม โทร 1506 กด 1 หรือ เว็บไซต์ประกันสังคม หรือ ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน SSO Plus แล้วเช็กโรงพยาบาลตามสิทธิได้ทันที

​​วัยทำงานใช้สิทธิประกันสังคมยามเจ็บป่วยอย่างไร?

สำหรับผู้ที่อยู่ในระบบประกันสังคม ไม่ว่าจะอยู่ในมาตรา 33 39 หรือ 40 ต่างก็มีสิทธิในการเข้ารับการรักษาพยาบาลในยามเจ็บป่วย โดยสิทธิประกันสังคมจะสามารถช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยลงได้ หากเข้าใจขั้นตอนและแนวทางการใช้สิทธิอย่างถูกต้อง

โดยประกันสังคมจะให้ความคุ้มครองทั้งกรณีเจ็บป่วยทั่วไปและกรณีฉุกเฉิน ซึ่งจะมีรายละเอียด ดังนี้

1. กรณีเจ็บป่วยทั่วไป (ไม่ฉุกเฉิน)

หากเป็นการเจ็บป่วยที่ไม่รุนแรง ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาได้ที่โรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมที่เลือกไว้ โดยไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษา

ขั้นตอนการใช้สิทธิประกันสังคม กรณีเจ็บป่วยทั่วไป

เตรียมบัตรประชาชนเพียงใบเดียว

ไปยังโรงพยาบาลตามสิทธิของตน

แจ้งโรงพยาบาลว่าจะใช้สิทธิประกันสังคมตามมาตราที่สังกัด โดยผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่าย ยกเว้นกรณีที่ใช้บริการนอกเหนือสิทธิ เช่น ตรวจเพิ่มเติม หรือ แพ็กเกจพิเศษ

ข้อควรรู้:

การเลือกโรงพยาบาลตามสิทธิจะเปลี่ยนได้ปีละ 1 ครั้ง ผ่านระบบออนไลน์ของสำนักงานประกันสังคม

หากไปโรงพยาบาลนอกสิทธิ ผู้ประกันตนจะต้องสำรองจ่ายเอง เว้นแต่มีเหตุผลฉุกเฉินหรือได้รับการอนุมัติล่วงหน้า

2. กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน (ภาวะวิกฤต)

หากเกิดเหตุฉุกเฉิน เช่น อุบัติเหตุรุนแรง ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลใกล้ที่สุดได้ทันที โดยไม่จำเป็นต้องเป็นสถานพยาบาลในสิทธิประกันสังคม โดยกรณีเจ็บป่วย หรือ ประสบอันตรายฉุกเฉิน ผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์ได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง

ระบบประกันสังคมจะคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลฉุกเฉินในช่วงเวลา ไม่เกิน 72 ชั่วโมง นับจากเวลาที่เข้ารับบริการ หากมีค่ารักษาที่เกิดขึ้นก่อนแจ้งสิทธิ ผู้ประกันตนอาจต้องสำรองจ่ายก่อน แล้วนำเอกสารมายื่นขอคืนภายหลัง

ในกรณีฉุกเฉินที่เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลนอกสิทธิ ผู้ประกันตนจะได้รับความคุ้มครองจากประกันสังคม ดังนี้

สิทธิการเบิกค่ารักษาพยาบาลประกันสังคม กรณีผู้ป่วยนอก (OPD)

รายการที่สามารถเบิกได้ | วงเงินสูงสุดที่เบิกได้ (บาท) | เงื่อนไขเพิ่มเติม
ค่าบริการทางการแพทย์ทั่วไป | ไม่เกิน 1,000 | กรณีไม่เกินวงเงิน ไม่ต้องมีรายการพิเศษ
ค่าบริการทางการแพทย์ กรณีเกิน 1,000 บาท | ตามรายการที่ระบุไว้ในประกาศฯ | เฉพาะรายการที่กำหนดเท่านั้น
การตรวจรักษาเพิ่มเติมตามรายการในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ กรณีค่าบริการทางการแพทย์เกิน 1,000 บาท
ค่ารับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด | เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 500 / ยูนิต | –
สารต้านพิษบาดทะยัก (ทำจากมนุษย์) | เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 400 / ราย | –
วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า (Rabies Vaccine) เข็มแรก | เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 200 | –
Rabies antiserum – ERIG เข็มแรก | เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 1,000 | –
Rabies antiserum – HRIG เข็มแรก | เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 8,000 | ต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
อัลตร้าซาวด์ช่องท้อง (กรณีฉุกเฉิน) | เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 1,000 / ราย | เฉพาะกรณีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง
CT-SCAN | เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 4,000 / ราย | –
MRI | เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 8,000 / ราย | –
การขูดมดลูกกรณีตกเลือด | เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 2,500 / ราย | เฉพาะภาวะตกเลือดหลังคลอดหรือตกเลือดจากการแท้ง
ค่าฟื้นคืนชีพ (รวมยาและอุปกรณ์) | เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 4,000 / ราย | –
ค่าสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป | เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 200 / ราย | –

สิทธิการเบิกค่ารักษาพยาบาลประกันสังคม กรณีผู้ป่วยใน (IPD)

รายการที่สามารถเบิกได้ | วงเงินสูงสุดที่สามารถเบิกได้ (บาท)
ค่ารักษาพยาบาล (ไม่อยู่ใน ICU) | 2,000 / วัน
ค่าห้องและค่าอาหาร | 700 / วัน
ค่ารักษาพยาบาล + ห้อง ICU | 4,500 / วัน
ค่าผ่าตัด (ไม่เกิน 1 ชม.) | 8,000 / ครั้ง
ค่าผ่าตัด (เกิน 1 ชม. แต่ไม่เกิน 2 ชม.) | 12,000 / ครั้ง
ค่าผ่าตัด (เกิน 2 ชม.) | 16,000 / ครั้ง
ค่าฟื้นคืนชีพ (รวมยาและอุปกรณ์) | 4,000 / ราย
ค่าตรวจห้องแล็บ / เอกซเรย์ทั่วไป | 1,000 / ราย

ค่าตรวจวินิจฉัยพิเศษการเบิกค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยใน (IPD)

รายการตรวจ | วงเงินสูงสุดที่เบิกได้ (บาท)
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG/ECG) | 300
ตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน (Echo) | 1,500
ตรวจคลื่นสมอง (EEG) | 350
ตรวจ Ultrasound | 1,000
ค่าสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ | 15,000
ค่าส่องกล้อง (ยกเว้น Proctoscopy) | 1,500
ค่าตรวจ IVP (Intravenous Pyelography) | 1,500
CT-SCAN | 4,000
MRI | 8,000

ขั้นตอนการใช้สิทธิประกันสังคม กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน

เข้ารับการรักษาทันทีที่โรงพยาบาลใกล้ที่สุด

แจ้งชื่อ-นามสกุล และเลขบัตรประชาชนให้กับเจ้าหน้าที่

โรงพยาบาลสามารถติดต่อสำนักงานประกันสังคมเพื่อขอข้อมูลสิทธิและดำเนินการเคลมค่ารักษาได้โดยตรง

ความคุ้มครองจากประกันสังคม

ครอบคลุมค่ารักษาภาวะฉุกเฉินสูงสุด ไม่เกิน 72 ชั่วโมง

หากต้องสำรองจ่ายก่อน สามารถนำเอกสารมายื่นขอเบิกค่ารักษาภายหลังได้

เอกสารที่ใช้สำหรับการเบิกค่ารักษาพยาบาล

แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2-01 )

ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง กรณีฉุกเฉินไม่เข้าโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ

ใบรับรองแพทย์ที่ระบุอาการเจ็บป่วยชัดเจน

หนังสือรับรองจากนายจ้าง กรณีเบิกเงินทดแทนการขาดรายได้

สำเนาบัตรประชาชน

สถิติวันลาของผู้ยื่นคำขอ

สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากออมทรัพย์ธนาคารหน้าแรกที่มีชื่อ–เลขที่บัญชี

นำเอกสารทั้งหมดยื่นที่สำนักงานประกันสังคมที่สะดวก ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข

หากผู้ขอรับประโยชน์ทดแทนไม่พอใจคำสั่งจ่ายประโยชน์ทดแทน สามารถยื่นอุทธรณ์ได้ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำสั่ง

ยังไม่ได้สวัสดิการประกันสุขภาพจากที่ทำงาน ทำอย่างไรดี?

ในช่วงรอยต่อของการทำงาน หากยังไม่ได้รับสวัสดิการประกันสุขภาพจากที่ทำงาน นอกจากการใช้สิทธิประกันสังคมแล้ว การมองหาประกันสุขภาพส่วนตัวก็ถือเป็นอีกหนึ่งทางเลือกดีๆ ที่ช่วยให้วัยทำงานบริหารความเสี่ยงที่เกิดขึ้นจากการเจ็บป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพเช่นกัน

ประกันสุขภาพส่วนตัว ซื้อยังไงให้ตอบโจทย์?

การเลือกประกันสุขภาพส่วนตัว ไม่เพียงแต่จะพิจารณางบประมาณที่เหมาะสมกับเท่านั้น แต่ควรคำนึงถึงความคุ้มครองที่ตอบโจทย์ไลฟ์สไตล์ของตนเอง โดยเฉพาะในกลุ่มวัยทำงานที่มีความเสี่ยงทั้งจากความเครียด พฤติกรรมการใช้ชีวิต และภาระครอบครัวที่เพิ่มขึ้น

โดยปัจจัยหลักๆ ที่ควรพิจารณาในการซื้อประกันสุขภาพส่วนตัว ประกอบไปด้วย

ความคุ้มครองที่ครอบคลุม โดยควรเลือกประกันที่ครอบคลุมทั้ง IPD (ผู้ป่วยใน) และ OPD (ผู้ป่วยนอก)

วงเงินความคุ้มครอง โดยพิจารณาวงเงินต่อครั้ง และต่อปี เพื่อให้เพียงพอกับค่ารักษาในโรงพยาบาลเอกชน

สถานพยาบาลในเครือ เพื่อให้เข้ารับการรักษาได้อย่างสะดวกโดยไม่ต้องสำรองจ่าย

ความสะดวกสบายในการเบิกเคลม ในกรณีที่จำเป็นต้องรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลนอกเครือ หรือ เป็นการรักษาพยาบาลในวงเงินสูง

ถึงแม้ประกันสังคมจะครอบคลุมการรักษาผู้ป่วยใน แต่ยังมีข้อจำกัดบางอย่างที่ควรรู้ หากอยากได้ความคุ้มครองที่ยืดหยุ่นและครอบคลุมมากขึ้น ลองอ่านต่อเกี่ยวกับ ประกันสุขภาพแบบ IPD เหมาจ่าย เพื่อเปรียบเทียบทางเลือกเพิ่มเติม

คุ้มทั้งเบี้ยและความคุ้มครอง! ประกันสุขภาพเหมาจ่าย IPD ONLY แผนใหม่จากซันเดย์

หากคุณเป็นอีกคนที่กำลังมองหาประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองครอบคลุมในเบี้ยสบายกระเป๋า ซันเดย์มาพร้อมกับประกันสุขภาพเหมาจ่าย IPD ONLY แผนใหม่

ตอบโจทย์ความคุ้มครองสำหรับวัยทำงาน เบี้ยประกันสุขภาพสามารถนำไปลดหย่อนภาษีได้ตามจริง เช็กเบี้ยประกันสุขภาพเหมาจ่าย IPD ONLY แผนใหม่ง่ายๆ ที่เว็บไซต์ของซันเดย์ ใช้แค่วันเดือนปีเกิดเท่านั้น